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감정사례와 예방 TIP
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[ 내과 ] CT검사 위한 조영제 투여 후 이상증상, 응급조치 시행에도 사망
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환자는 복통 및 설사증상 지속되어 복부 CT 촬영하기로 하였으며, 조영제 투여 후 CT검사 진행 중 의식변화, 전신발작 및 심정지 발생하여 심폐소생술 시행받았다.
치료과정 환자(여/만57세)는 오전 A병원 내과 외래로 내원하였으며, 설사가 지속되고, 백혈구 수치 증가 및 좌상복부에 압통이 있어 복강내 염증성 질환과 감별 위해 CT검사를 시행하기로 하였다. 같은날 조영제 투여 후 CT 검사 시행 중 안구편위(eyeball deviation), 개구장애(trismus), 의식변화(mental change), 전신발작(generalized spasm) 및 심정지(cardiac arrest) 발생하여 기관내삽관 및 심폐소생술 시행받았다. 당시 에피네프린, 솔루메드롤 등 투여하면서 기관내삽관, 심폐소생술 등 받았으며, 심실세동 계속되어 1시간 10분 동안 심폐소생술(CPR) 후 자발순환 회복되었다. 이후 B대학병원으로 전원되었으며, 지속적으로 중환자실에서 집중치료 시행받았으나, 회복하지 못하고 2일 후 사망하였다.
분쟁 쟁점 환자 : 복통 있어 내원하여 장염을 진단받고 진경제 등 투여받았으나, 설사 지속되어 CT 촬영하기로 하였으며, CT 검사 전에 조영제 사용에 따른 사망 가능성 등 중대한 부작용에 대하여 충분히 설명 듣지 못하였다. 조영제의 위험성에 대한 충분한 설명이 있었다면 검사를 받을 것인지 여부를 결정할 수 있었을 것이다. A병원 : 급성 위장염 의심되어 진경제 등 투여했으나 설사가 지속되고 백혈구 수치의 증가, 좌상복부에 압통 있어 복강내 염증성 질환과의 감별을 위해 CT 검사 실시하기로 하였고, 조영제 사용의 필요성 및 부작용에 대한 설명 진행하였다. CT 검사 중에 아나필락틱 쇽이 발생하여 항히스타민제 및 스테로이드 등 조영제 과민반응 억제약물 투여하였고, 심폐소생술팀과 협진하여 기관삽관 및 심폐소생술 실시하였다. 심실세동 및 부정맥 반복되었으나, 1시간 10분후 자발순환회복(ROSC) 되었으며, 이후 에크모(ECMO)시술 등 집중치료가 필요하여 B대학병원으로 전원시켰다. CT 검사에 사용되는 요오드 조영제의 부작용 발생 비율은 약 2% 내외이며 대부분 가벼운 부작용에 그치는 경우가 많으며 사망에 이를 수 있는 심각한 부작용은 10만명당 1명 꼴로 매우 드물며 예측할 수 없는 바 불가항력적인 일이었다. 감정의견 가. 과실유무 1) 복부 CT 검사의 필요성 급성 위장염 의심되어 진경제 등 투여하였으나 설사가 지속되고 익일 재내원 시 백혈구 수치의 증가, 좌상복부에 압통이 있어 복강내 질환과의 감별을 위해 CT 검사 실시하기로 하였다. 따라서 복부 CT 검사는 지속적인 복부 염증 증상이 있어 감별 진단을 위해 실시하였으며 타당한 결정이었다. 2) 조영제 과민 반응을 대비한 사전 조치 조영제 사용 전 환자에게 피부 반응 검사를 시행하였으며, 무반응으로 그 결과가 적혀 있다. 그러나 실제적으로 피부 반응과 아나필락시스 발생과는 큰 연관관계가 없다는 보고들이 있어 조영제 투여 시 아나필락시스 가능성을 염두에 두고 준비를 하는 것이 필요하다고 하겠다. 3) 조영제 과민 반응 후 응급조치의 적절성 CT 촬영실에서 환자 이상 반응은 방사선사에 의해 발견되었고, 응급실에 연락하여 응급실의사가 도착한 후 응급처치가 시작되었다. 과민 반응 발생 후 응급처치 시작이 약 10분 정도 소요되었으며, 촬영실에서 이루어진 관계로 초기 대응이 미흡하였던 것으로 판단된다. 실제로 10:21 경 조영제 투여, 10:23 경 이상 반응 발견 후 10:34 응급실의사가 도착하였다. 과민 반응의 첫 번째 치료는 기도 확보, 산소 공급 및 반복적인 에피네프린 투여인데, 이 환자는 심정지 확인 후 응급실로 이송되어 10:34 경(최대 이상 반응 발생 후 13분 경과)에 기도 확보, 산소 투여, 수액 주입이 시행되었으며, 에피네프린 투여도 충분한 양을 투여하지 못하였다고 판단된다. 4) 경과 관찰의 적절성 응급실에서 시행한 제세동기 시행, 약물 투여 등의 심폐소생술은 적절히 이루어졌으며, 에크모(ECMO) 등 전문적 치료가 필요하여 B대학병원으로 이송한 것은 적절한 조치였다. 이후 B대학병원에서의 치료, 지속적 신대체요법(CRRT) 및 대증적 치료 행위는 적합하게 이루어졌다. 나. 인과관계 환자는 복부 CT 촬영시 조영제 투여 후 일어난 심정지로 인해 사망에 이르렀다. 피부 반응 검사를 시행하여 촬영 전 주의를 하였으나, 이상 반응 발생시 적절한 대처가 미흡하였다. 그러나 이렇게 심각한 조영제 이상 반응은 발생 사례가 드물고 특히 사망에 이르게 된 보고는 매우 드물므로 영상 촬영실에서 이러한 대처 방안을 완벽히 갖추는 것은 현실상 매우 어렵다 하겠다. 다. 설명 및 동의 복부 CT 촬영 전 동의서를 작성하였으며, 일반적 위험성 및 주의를 설명한 동의서가 확인되었다.
종합소견 사망진단서에 의하면, 복부 CT 촬영시 주입한 조영제 투여 후 과민 반응에 의한 사망으로 확인되었으며, 조영제 투여 전 피부 반응 검사를 시행하였으나, 실제 과민 반응 발생시 적절한 대처가 미흡하였다. 다만, 복부 CT 촬영이 합당한 처방이었으며, 사실상 사전에 과민 반응 여부를 완벽히 알 수 있는 방법이 없는 현실로써 불가항력적으로 발생하였다고 볼 수 있는 점, 과민반응이 발현된 이후 짧은 시간에 급격히 악화된 점에 비추어 환자에게 곧바로 응급조치가 취해졌더라도 사망의 결과를 반드시 회피할 수 있었다고 단정할 수 없는 점 등이 고려되어야 할 것이다. 또한 이 사건은 병원의 응급상황 대비 체계의 미비(응급상황에 대비한 규정 또는 병원 종사자들의 교육)가 중요한 원인이 될 수 있겠다 하겠으나, 대형 병원이 아닌 곳에서 이렇게 매우 드문 발생에 대해 모든 것을 완벽히 갖출 수 없다는 점도 고려되어야 할 사항이라고 사료된다. 예방 Tip 1. 조영제 투여 후 과민반응은 드물지 않게 발생하나, 사망에 이르게 되는 경우는 매우 드물어서 이러한 상황에 대비한 준비가 부족한 경우가 많다. 따라서, -조영제 투여 전 준비는 동의서 및 사전 설명 확인을 하고, -조영제 투여 전에 피부반응 검사는 조영제와 과민반응 발생과의 연관관계가 없다는 보고들이 있으나 현장에서는 시행하는 것이 좋다. -또한 아나필락시스 발생시 대처방법을 숙지해야한다. 이건 사례에서 볼 수 있듯이 실질적인 치료 특히, 에프네프린 투여가 적절하게 되지 않았던 점을 고려할 때, 아나필락시스 발생 상황에서 대처방법을 명확하게 인지하는 것이 필요하다. 2. 아나필락시스 발생 자체는 의료사고가 아니나, 발생 후 응급 대처방법에 대한 준비를 하는 것이 중요하다. 병원 내 직원(비의료인을 포함하여)에 대한 교육 및 실제 상황에 맞는 업무 매뉴얼 마련이 필요하다. 또한 상황 발생 시 실질적 심폐소생술 팀리더의 역할 정립 등 병원 실정에 맞는 응급체계 정비가 요구된다.
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