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의료분쟁 조정/중재

중재신청 서식

의료분쟁 조정·중재 오프라인 신청에 필요한 신청 서식입니다.

신청 유형 및 주체에 따라 서식이 상이하니 꼼꼼히 살펴보시기 바랍니다.
또한 온라인으로 신청하시면 조정신청서, 조정(중재)신청서 별지, 개인(민감)정보 수집·이용·처리 동의서는 별도로 제출하실 필요가 없습니다.

중재신청 서식

중재신청서식
중재신청서식
환자용 보건의료기관용
환자용 전체 다운로드
보건의료기관용 전체 다운로드

※ 서식의 용도는 하단 [용어 설명]을 참고하세요.

용어안내
  • 조정신청서/중재신청서

    신청 주제에 따라 해당 신청서를 작성하여 제출하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)

  • 조정(중재)신청서 별지

    의료사고 피해내용에 대한 상세 진술을 작성하는 문서입니다.

  • 민감정보수집·이용에 대한 동의서

    개인정보보호법 제23조(민감정보의 처리제한)에 따라 민감 정보 수집에 대한 동의를 받고 있으며 수집 목적 범위 내에서 이용하고 있습니다.

  • 위임장

    신청서 대리인 접수를 위한 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)

  • 중재합의서

    중재판정에 의한 해결하기로 합의한다는 내용의 문서입니다.

  • 참여의사확인서

    조정절차참여 의사를 표시하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)

  • 답변서

    신청인의 조정신청 내용에 대한 피신청인의 답변을 작성하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)

  • 열람 및 복사신청서

    감정서 등의 문서 열람 및 복사를 신청하는 문서입니다.

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