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의료분쟁 조정/중재

조정신청 서식

신청 유형 및 신청인 주체에 따라 구비서류가 다르오니 '필수제출 서류'를 꼼꼼히 살펴보시기 바랍니다.

온라인으로 조정신청을 하시는 경우 조정신청서, 별지, 개인(민감)정보 수집·이용·처리 동의서 웹화면에서 직접 작성이 가능합니다.

조정신청 서식

환자용
환자용
환자용(본인 신청) 환자용(대리인 신청)
본인신청서식 전체 다운로드
대리인신청서식 전체 다운로드

※ 서식의 용도는 하단 [용어 설명]을 참고하세요.

보건의료기관용
보건의료기관용
보건의료기관용(기관 신청) 보건의료기관용(대리인 신청)
기관신청서 전체 다운로드
기관대리인신청서식 전체 다운로드

※ 서식의 용도는 하단 [용어 설명]을 참고하세요.

용어안내
  • 조정신청서/중재신청서

    신청 주제에 따라 해당 신청서를 작성하여 제출하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)

  • 조정(중재)신청서 별지

    의료사고 피해내용에 대한 상세 진술을 작성하는 문서입니다.

  • 민감정보수집·이용에 대한 동의서

    개인정보보호법 제23조(민감정보의 처리제한)에 따라 민감 정보 수집에 대한 동의를 받고 있으며 수집 목적 범위 내에서 이용하고 있습니다.

  • 위임장

    신청서 대리인 접수를 위한 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)

  • 중재합의서

    중재판정에 의한 해결하기로 합의한다는 내용의 문서입니다.

  • 참여의사확인서

    조정절차참여 의사를 표시하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)

  • 답변서

    신청인의 조정신청 내용에 대한 피신청인의 답변을 작성하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)

  • 열람 및 복사신청서

    감정서 등의 문서 열람 및 복사를 신청하는 문서입니다.

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