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의료분쟁 조정/중재

기타 서식

의료분쟁 조정·중재 오프라인 신청에 필요한 신청 서식입니다.

신청 유형 및 주체에 따라 서식이 상이하니 꼼꼼히 살펴보시기 바랍니다.
또한 온라인으로 신청하시면 조정신청서, 조정(중재)신청서 별지, 개인(민감)정보 수집·이용·처리 동의서는 별도로 제출하실 필요가 없습니다.

기타 서식

용어안내
  • 조정신청서/중재신청서

    신청 주제에 따라 해당 신청서를 작성하여 제출하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)

  • 조정(중재)신청서 별지

    의료사고 피해내용에 대한 상세 진술을 작성하는 문서입니다.

  • 민감정보수집·이용에 대한 동의서

    개인정보보호법 제23조(민감정보의 처리제한)에 따라 민감 정보 수집에 대한 동의를 받고 있으며 수집 목적 범위 내에서 이용하고 있습니다.

  • 위임장

    신청서 대리인 접수를 위한 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)

  • 중재합의서

    중재판정에 의한 해결하기로 합의한다는 내용의 문서입니다.

  • 참여의사확인서

    조정절차참여 의사를 표시하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)

  • 답변서

    신청인의 조정신청 내용에 대한 피신청인의 답변을 작성하는 문서입니다.(환자용과 보건의료기관용 양식 상이)

  • 열람 및 복사신청서

    감정서 등의 문서 열람 및 복사를 신청하는 문서입니다.

  • 수술실 폐쇄회로 텔레비전(CCTV) 관련 문답표

    조정신청하는 의료사고가 `23.9.25. 이후에 수술적 치료인 경우 작성이 필요한 문서입니다.

        *의료법 제38조의2(수술실 내 폐쇄회로 텔레비전의 설치 운영) 관련

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