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감정사례와 예방 TIP
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[ 기타진료과 ] 기관삽관 시 기관파열 발생 후 개흉술 통한 봉합술 시행
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사건개요 호흡곤란과 의식저하로 응급실 내원한 환자에서 호흡성산증의 치료를 위해 기관삽관 및 인공호흡기를 적용하였으나 이후 기관파열 소견이 관찰되어 일측 폐 환기 후 우측 개흉술을 통한 기관 복구를 시행받았고 중환자실 치료 후 회복되었다. 치료과정 환자(만73세/여자)는 2015. 1. 14. 호흡곤란, 의식저하(semi-coma) 소견 보여 119를 통해 A병원 응급실에 내원하였고, 당시 산소포화도 78%로 측정되어 기관삽관의 필요성을 설명하고 기관삽관(7.5Fr. 22 cm 고정, ballooning 10 cc)을 시행받았다. 이후 흉부방사선촬영하여 영상 확인한 후 도관을 재고정(20 cm 고정)하고 인공호흡기를 적용받았다. 그러나 당일 촬영한 흉부 CT에서 우측 주기관지 근위부에 도관이 들어가 있으며 기종격과 대량의 피하기종 및 기관도관(삽관 튜브)의 풍선(ballooning) 크기가 과도하게 커져 있는 것을 확인하고, 풍선에 의한 기관 손상의 가능성을 고려하여 기관도관를 재고정(19 cm, ballooning 6 cc)하고 마취통증의학과 및 흉부외과와 협진하여 일측 폐 환기를 시행받았다. 1. 16. 흉부외과로 전과하여 우측 개흉술 및 기관후막 파열 부분에 소심낭을 덧대어 봉합술을 받은 후 1. 21. 기관 발관, 2. 4. 중환자실에서 일반병실로 전실하여 치료받았다. 분쟁 쟁점 환자측 : 응급실에서 기관삽관 삽입을 무리하게 시도하여 기관지가 4 cm 찢어지게 되었으며 찢어진 사실도 3~4시간 후 발견하였고, 익일 응급수술 후 3주간 중환자실 치료를 받았다. A병원 : 응급실에서 기관삽관 후 피하기종이 생겨 기관지내시경을 시행하였고 기관연화증 소견과 함께 기관후막의 열상이 관찰되어 내원 다음날 응급수술을 하였으며 합병증 없이 흉부외과적으로 완전 회복되었다. 감정의견 가. 과실유무 1) 기관삽관의 필요성과 삽관과정의 적절성 호흡곤란과 의식저하로 내원하여 시행한 동맥혈가스분석 검사상 pH 7.28, PCO2 66 mmHg (정상: 32~45 mmHg)으로 호흡성산증의 소견을 보여 호흡을 보조하기 위하여 기관삽관과 인공호흡이 필요하였다. 기관삽관 후 시행한 흉부방사선촬영에서 기관도관의 풍선(ballooning)이 정상의 경우보다 확장되어 있었고, 흉부 CT촬영에서 기종격, 대량의 피하기종 및 기관도관의 풍선이 과도하게 확대되어 있고 기관파열의 소견을 보였다. A병원은 기관삽관 후 풍선의 압력을 직접 측정하지 못하고 풍선에 10 cc의 공기를 주입 후 손으로 만져 간접적으로 압력이 적정한지 판단하였다 한다. 따라서 기관파열은 공기 주입과 압력이 과다하여 발생하였다고 사료되어 삽관 과정이 적절하지 않았다.
2) 기관지 파열에 대한 조치의 적절성 A병원에서는 흉부CT 소견을 관찰하고 기관 손상을 고려하여 기관도관을 재고정하였으며, 마취통증의학과 및 흉부외과와 협진하여 일측 폐 환기를 시행하고 흉부외과로 전과하여 우측 개흉술로 기관후막 파열 부분에 소심낭을 덧대어 봉합하였으므로 기관지 파열에 대한 조치는 적절하였다.
나. 인과관계 기관삽관은 환자의 호흡부전을 교정하기 위하여 필요한 조치이었으나 기관삽관 후 발생한 기관 손상은 기관도관의 풍선에 과도한 공기 주입과 압력으로 인하여 기관 후벽의 막이 파열되어 발생한 것으로 A병원의 처치 미흡과 인과관계가 있다고 판단된다. 조정결과 A병원은 환자가 입원하여 진료를 받음으로써 발생한 환자 부담 비용 중 현재까지 납입되지 아니한 비용을 모두 면제한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 이 사건과 관련하여 A병원 의료진 및 임직원에 대하여 일체의 민·형사상 이의를 제기하거나 그 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니한다. 예방 Tip 기관 파열은 드물고, 특히 기관내삽관 후의 발생은 매우 드물다고 하나 생명을 위협할 수 있는 합병증이며, 기관삽관은 실제 임상 진료에서 흔히 시행되는 시술이므로 이에 대한 주의가 필요하다. 기관내삽관 후 기관 파열은 50세 이상의 여성에서 흔하다고 하며 이는 기관후막이 남자보다 약하고 기관의 직경이 작기 때문이라고 한다. 따라서 노령 여성의 기관삽관 시 더욱 주의가 필요하다. 기관삽관 시 기관도관 풍선에 공기를 주입하고 예비풍선(pilot balloon)의 압력을 15-22 mmHg (20-30 cmH2O)로 유지하여야 하나, 손으로 만져서 압력을 사정하는 경우 대개 실제 압력보다 과소하게 평가된다는 보고가 있었다. 이 건 환자에서처럼 기관후막의 파열은 대부분 기관도관 풍선내의 압력 과다로 발생하였다는 보고들이 있고, 이 건 환자에서도 압력을 직접 재지 못하고 손으로 만져 보아 10 cc의 공기를 주입하였다 하므로 과다 공기 주입으로 인한 높은 압력으로 기관후막이 파열되었을 개연성이 있다. |
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