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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 척추 골절 수술 후 골시멘트 누출에 의한 폐색전증 사례
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[사건 개요] 신청인은 70대 여성으로 2023년 1월 31일 허리 통증으로 피신청인병원 내원하여 제12번 흉추 압박골절 진단 하 2023년 2월 22일 후방척추유합술, 척추성형술 및 골이식 받고, 술기 미흡으로 시멘트 폐색전증 발생하여 흉골을 절개하여 색전제거술 받게 되었다 주장하며 조정신청을 하였음. [치료 과정] 신청인(여, 70대)은 고혈압, 천식 과거력 있고 항응고제 복용력 있는 환자로 2023년 1월 31일 허리 통증을 주소로 피신청인병원 내원하여 제12번 흉추 압박골절 진단 하 2023년 2월 22일 18:45경 후방척추유합술, 척추성형술 및 골이식 받음. 수술 종료 후 2월 23일 00:14경 병실 입실하여 수축기 혈압 50-70mmHg, 산소포화도 83~88% 측정되어 쇼크 체위 후 산소 적용함. 02:04경 흉통 호소하여 심전도검사 시행, 혈압 수축기 혈압 60mmHg로 승압제 지속적 주입 후 심장혈관흉부외과 협의 진료 받고, 폐 CT(CT angio + 3D pulmonary artery) 검사상 시멘트 색전 소견 보이고, 심초음파에서 경미한 폐고혈압 소견보여 17:55경 흉골절개술을 통한 색전제거술 받음. 이후 경과관찰 및 보존적 처치 받고, 3월 17일 퇴원하여 심장혈관흉부외과 및 정형외과 외래 내원하며 추시관찰 중임. [분쟁 쟁점] 환자측(신청인): 후방척추유합술 후 수술 술기 미흡으로 시멘트가 폐 및 심장으로 유출되어 시멘트 제거술(색전술)을 받게 되었으며, 수술 전 시멘트 유출 가능성에 대한 충분한 설명을 듣지 못하였음. 병원측(피신청인): 골다공증성 척추압박골절에 대한 척추성형술 시행 후 시멘트 유출은 비교적 흔한 합병증 중 하나이며 색전 발생 후 즉각적인 조치를 취해 호전 후 퇴원하였음. 수술 전 ‘합병증으로 색전증이 발생할 수 있으며 이에 따른 치료가 필요할 수 있음’을 설명함. [감정의견] 가. 과실 유무 1) 2023년 2월 22일 수술 적응증 및 술기의 적절성 신청인은 사건 발생 당시 76세 여성으로 고혈압, 천식의 기왕력 있으며 항응고제 복용력 있는 환자로서 2023년 1월 31일 허리 통증을 주소로 피신청인병원 내원함. 병력 청취 상 6개월 전 척추에 금이 가서 보존적 치료를 시행하였으며 당일 시행한 X-ray와 MRI상 제12흉추 불안정 압박골절과 흉요추 후만증 소견이 나타났으며 골밀도 검사에서는 제 4 요추 T score가 –2.9 로 골다공증 진단에 합당하였음. 2월 6일 X-ray와 CT상 제12흉추의 방출성 골절과 추체 후벽 파괴 소견이 있어 흉요추 후방유합술과 제 12 흉추 추체성형술을 시행하기로 결정함. 골다공증성 척추 골절 후 후만증이 진행하는 경우는 후방유합술의 적응증에 해당하고 추체성형술의 적응증은 통증을 동반한 진행성 압박골절과 본 건 양상과 유사한 Kummell씨 병이므로(참고문헌 1) 신청인에 대하여 제10흉추-제3요추 후방유합술과 제12흉추 추체성형술을 시행하기로 결정한 것은 적절한 조치라고 볼 수 있음. 신청인은 2023년 2월 21일 입원하였고 당시 주소는 VAS 6점의 요통이며 근력과 감각은 정상 소견이었음. 수술은 다음날 시행하였고 수술 기록에 의하면 후방도달법으로 척추경 나사못을 제10흉추–제3요추에 삽입한 후 탈회골기질(demineralized bone matrix)을 이용하여 후방유합술을 하였으며 추가로 골시멘트를 사용하여 제12흉추 추체성형술을 시행하였음. 술 후 X-ray와 CT상 척추경 나사못의 위치는 적절하게 고정되었고 흉요추 후만은 호전되어 술기도 적절하다고 사료되나 제12흉추 추체에 주입한 골시멘트 일부가 추체 외부로 누출된 소견이 나타났음. 2) 2023년 2월 22일 수술 후 경과관찰의 적절성 수술 후 22:10 회복실 입실하였고, 2월 23일 00:14 병실로 돌아옴. 당시 측정한 하지 근력은 3등급으로 술 전 5등급보다는 저하되었으며 수축기 혈압이 50-70mmHg로 저하되고 산소포화도가 83-88%로 떨어져 산소 흡입을 시행하였음. 01:14 흉부 X-ray 상 골시멘트에 의한 폐색전증이 의심되어 시행한 흉부 CT상 양측 폐동맥, 우심방 및 우심실에 골시멘트 색전증 소견이 나타났으며 심부정맥혈전증 소견은 없었음. 이에 대하여 심장혈관흉부외과로 전과하고 2023년 2월 23일 양측 폐동맥과 우심방, 우심실 개방하여 색전제거술을 시행하고 상태 호전되어 3월 17일 퇴원함. 퇴원 후 외래 추시하였고 11월 20일 X-ray상 수술 부위의 이상소견은 없으며 옆구리 통증이 비슷하게 유지되고 걷는 능력은 호전되고 있으나 숨이 차서 오래 걷지는 못한다고 호소함. 그러므로, 2023년 2월 22일 척추 수술 후 발생한 골시멘트 폐색전증에 대한 처치는 적절하였다고 사료됨. 3) 수술 관련 설명에 대한 사실관계 수술동의서는 2월 21일 작성하였음. 동의서는 흉요추부 후방유합술에 대한 내용으로 골시멘트를 이용한 추체성형술과 관련된 내용은 확인되지 않으나 추체성형술이 본 건에서 시행한 흉요추 유합술의 수술 과정으로 이해할 수 있다고 사료됨. 동의서 상 진단명, 수술명, 수술의 목적과 효과, 수술 방법에 대하여 기재되었고 수술에 따른 합병증으로 구토, 출혈, 감염, 신경손상, 뇌척수액 누출, 고정기기 이완, 불유합 등이 확인됨. 폐색전증에 대한 내용도 확인할 수 있으나 이는 심부정맥혈전증과 연관되는 질환으로 본 건에서 발생한 골시멘트 색전증과는 일부 내용이 다르다고 사료됨. 신청인의 자필서명은 확인하였음. 나. 인과관계 1) 폐색전 제거술(시멘트 제거술)을 받게 된 원인(피신청인의 수술상 과실과의 관련성 여부) 추체성형술의 합병증으로 골시멘트 누출, 폐색전증, 신경근 마비, 골절 및 감염 등이 있다고 알려져 있음(참고문헌 1). 그러므로 본 건에서 폐동맥, 우심장, 우심실에서 색전제거술을 시행한 원인은 2023년 2월 22일 시행한 흉요추부 유합술과 추체성형술 후 발생한 합병증에 의한 것으로 생각할 수 있음. 골시멘트의 누출에 의한 폐색전증은 추체성형술 후 발생되는 합병증으로 대개의 경우 무증상이며 아주 드문 경우 호흡곤란, 혈압 하강, 흉통 등의 증상을 일으킬 수 있음. 폐색전증 발생에 대한 보고는 문헌에 따라 다양하나 무증상인 경우까지 포함하면 대개 10-20%까지 보고하고 있으며 신청인의 경우처럼 치명적인 증상을 일으키는 경우는 매우 드물다고 볼 수 있음. 다. 종합소견 본 건에 관한 신청인의 주장은 다음과 같음. (1) 골시멘트 누출로 인하여 폐색전증이 발생함. (2) 이에 대한 수술 전 설명이 불충분하였음. 이에 대한 감정부회의 결론은 다음과 같음. (1) 추체성형술의 합병증으로 골시멘트 누출, 폐색전증, 신경근 마비, 골절 및 감염 등이 있다고 알려져 있으므로 본 건에서 폐동맥, 우심장, 우심실에서 색전제거술을 시행한 원인은 2023년 2월 22일 시행한 흉요추부 유합술과 추체성형술 후 발생한 합병증에 의한 것으로 사료됨. (2) 2023. 2. 21. 작성된 수술동의서 상 폐색전증에 대한 내용도 확인할 수 있으나 이는 심부정맥혈전증과 연관되는 질환으로 본 건에서 발생한 골시멘트 색전증과는 일부 내용이 다르다고 생각할 수 있음.
[조정결과] 본 건은 조정합의 되었음. [참고문헌] 1. 석세일, 최신의학사, 척추외과학 4판, 2017, p: 773, 966-967 [예방 Tip] 골다공증성 척추 골절에 대하여 척추성형술 시행 시 영상 검사 상 추체 후방 피질골의 파손 소견이 있으면(예: 방출성 골절) 골시멘트 누출의 위험성이 있으므로 주의를 요하며 골시멘트 삽입 전 정맥조영술을 시행하여 정맥이나 후방 피질골 파손부를 통한 누출이 있는지 관찰하여야 함. 골시멘트 누출을 방지하기 위하여는 시멘트의 점도가 너무 낮은 상태에서 주입하지 않도록 하고 영상 증폭기 상 시멘트가 후방 피질골에 도달하기 전 주입을 멈춰야 함(참고문헌 1). 또한 일반적으로 후방도달법을 사용한 척추 수술 시 경막외 출혈을 줄이기 위하여 복압을 낮출 수 있는 Jackson table이나 Wilson table을 사용하나 복압이 낮으면 척추강내 압력이 낮아져서 골시멘트의 척추강내 누출이 쉽게 일어날 수 있으므로 척추성형술 시에는 복부를 직접 압박하여 복압을 높일 수 있는 수술대(일반 수술대 또는 나무 테이블)를 사용하는 것이 시멘트의 척추강내 누출을 예방할 수 있는 방법이라고 볼 수 있음. |
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