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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 경구약 복용 후 신장 기능 악화 발생한 사례
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사건 개요 신청인(남, 60대)은 신부전 기왕력 있는 자로, 피신청인병원에서 좌측 슬관절 인공관절치환술 시행 후 받은 처방약(비스테로이드성 소염진통제, 아세트아미노펜) 복용 후 신장 질환이 악화 되었다고 주장하며 조정신청을 하였음. 치료 과정 신청인(남, 60대)은 고혈압(2021.), 신부전(2021.) 2021. 2. 좌측 요관결석 수술, 2021. 9. 좌측 신장결석 수술 받은 자임. 2022. 11. 22. 신청인은 좌측 무릎 통증으로 피신청인병원(○○○○병원) 내원하였고 당시 피검사 상 BUN 32.6 mg/dL(정상치: 6 ~ 20 mg/dL), Cr 1.8 mg/dL(정상치: 0.6 ~ 1.3 mg/dL) 였고, 영상 검사상 좌측 슬관절 골관절염 소견 보여 수술적 치료 계획함. 신청인은 2022. 12. 1. 입원하여 2022. 12. 2. 좌측 슬관절 전치환술 시행하였고 이후 진통제(비스테로이드성 소염진통제, 아세트아미노펜), 수액, 항생제 투약 및 재활치료 시행 후 2022. 12. 17. 퇴원하였으며 퇴원 약으로 28일 치의 진통제(비스테로이드성 소염진통제, 아세트아미노펜) 처방받음. 2023. 1. 11. 신청인은 타병원 피검사 결과 가지고 피신청인병원 내원하여 BUN 26.0 mg/dL, Cr 1.7 mg/dL로 입원 후 신경외과 치료(C-PEN) 후 2023. 1. 12. 퇴원하였고 퇴원 약으로 60일 치 진통제(비스테로이드성 소염진통제, 아세트아미노펜) 처방받음. 2023. 3. 13. 신청인은 통증 호전 중이나 불편감 지속되어 피신청인병원 정형외과 외래 내원하여 90일 치 경구약(비스테로이드성 소염진통제, 아세트아미노펜) 처방받음. 2023. 6. 2. 신청인은 ◇◇내과의원 내원 시 시행한 피검사 상 BUN 54 mg/dL, Cr 3.12 mg/dL, 신부전증 악화로 □□병원 신장내과, 비뇨의학과 치료받았고 2023. 8. 7. 우측 신장결석 제거술 받은 후 경과 관찰 중으로 2023. 8. 16. BUN 62.4 mg/dL, Cr 3.3mg/dL로 추후 좌측 신결석에 대한 수술적 치료 필요한 상황임. 분쟁 쟁점 환자측(신청인): 신청인은 피신청인 병원의 부적절한 소염진통제 처방으로 인하여 신청인의 콩팥 손상이 악화되었다고 주장함. 병원측(피신청인): 피신청인은 신청인이 주장하는 신기능 저하는 신청인의 기저질환이 진행·악화된 것으로, 처방한 약물은 이러한 신기능 저하를 우려하여 필요시에만 간헐적으로 복용을 권하였던 것이며, 콩팥 손상의 위험성에 대해서 설명하고 처방하였다고 주장함. 감정의견 가. 과실 유무 1) 진단 및 수술의 적절성 신청인은 고혈압(2021.), 신부전(2021.) 2021. 2. 좌측 요관결석 수술, 2021. 9. 좌측 신장결석 수술을 받은 과거력이 있으며 (그림 1 ) 2022. 11. 22. 5개월 이상 지속되는 좌측 무릎 통증으로 피신청인병원(○○○○병원) 내원하였고 당시 피검사 상 BUN 32.6 mg/dL(정상치: 6 ~ 20 mg/dL), Cr 1.8 mg/dL(정상치: 0.6 ~ 1.3 mg/dL)로 뇨독증에 합당한 소견이었으며 부정맥이 나타났음. 영상 검사에서는 좌측 슬관절 골관절염(K-L IV 등급) (그림 2 )과 제 3-4-5 요추 기기고정 후방 유합술 및 퇴행성 변화 소견 보여 좌측 무릎에 대하여 수술적 치료 계획함. 5개월 이상 증상 이환 기간과 보존적 치료에 효과 없는 66세 환자의 퇴행성 슬관절염은 전치환술의 적응증이 되므로 수술적 치료를 결정한 것은 타당한 적응증이며 12. 2. 수술장 사진에서 심한 연골 소실이 있었고 (그림 3 ) 수술 후 12. 3. 시행한 X ray 상 대치물의 위치와 고정 정도도 양호하여 술기도 적절한 것으로 사료됨 (그림 4 ). 2) 수술 후 경과 관찰의 적절성 수술 전, 후 내과 협진 시행, 신병증 (nephropathy) 병력으로 신독성 약물 용량 조절이 필요하다는 주의를 받았으며 12. 17. 퇴원 시 펠루비 서방정을 1일 1회 1정 28일 간 처방, 복용 및 설명하였음. 2023. 1. 11. 신경외과 입원하여 경추부 시술하고 (PEN) 1. 12. 퇴원 시 아세클로페낙 1정을 1일 2회 복용하는 것으로 60일 처방하였음. 3. 13. 정형외과 외래 내원하여 같은 약을 같은 방식으로 90일 처방함. 신청인은 2022. 12. 15. BUN 36.7 mg/dL, Cr 1.8 mg/dL 였으나 6. 2. 타 병원검사 상 BUN 54mg/dL 와 Cr 3.12 mg/dL로 나타나 신부전증 진단 하 □□병원으로 전원하였으며 6. 5. 검사에서는 BUN 49.4 mg/dL, Cr 3.0 mg/dL, 혈중 칼륨 5.8 mEq/L(정상치 : 3.5 ~ 5.1 mEq/L)로 나타나 약물치료 시행하고 2023. 6. 12. 피신청인병원 내원하여 ‘약 복용하고 콩팥 안 좋아져서 약을 못먹었다’ 라고 호소하여 ‘약은 아플때만 드시라고 드렸고 모든 약은 신독성이 있으므로 신기능 악화 시 중단해야한다’고 권유함. 하지만 2023. 1. 12. (60일 치) 과 3. 13. (90일 치) 처방전에는 아세클로페낙을 1일 2회 복용하는 것으로 처방되었음. 신청인은 2023. 8. 4. 까지 혈중 BUN 과 Cr이 상승한 상태였으며 8. 5. □□병원 비뇨의학과에 입원하여 8. 7. 우측 신장결석 제거술을 시행하고 8. 8. 퇴원 시 BUN 43.2 mg/dL, Cr 2.6 mg/dL, 혈중 칼륨 4.8. mEq/L로 호전되었으나 8. 16. BUN 62.4 mg/dL, Cr 3.3 mg/dL, 혈중 칼륨 5.4 mEq/L로 정상치보다 상승한 상태이며 추후 좌측 신결석에 대한 수술이 필요하다는 권유를 받음. 신청인의 신기능은 피신청인병원 추적 중 악화가 확인되고 피신청인병원 외 ◇◇내과의원 및 □□병원 내원 시 요관결석에 의한 것으로 의심되는 추가적인 신기능 악화가 확인됨. 요관결석 수술 후 신기능 호전이 보이나 피신청인병원 내원 초기 신기능으로 회복되지는 않은 상태임. 그러므로 피신청인병원에서 수술 후 비스테로이드성 소염제의 사용 기간 및 용법과 부작용에 대한 설명에서 일부 부적절한 면이 있었다고 생각할 수 있음. 3) 수술 관련 설명의무에 대한 사실관계 수술동의서 상 마취 및 수술 특별동의서에‘고위험군 신기능, 부정맥’에 대한 설명 이루어진 것으로 보이고 보호자(자) 자필 서명 확인할 수 있고 수술 전 경과기록 상 수술 후 신기능과 부정맥의 악화 가능성에 대하여 자세히 설명한 내용을 확인할 수 있음. 나. 인과관계(신부전증 악화의 원인) 현재까지 비스테로이드성 소염제 사용에 의한 신기능 악화와 관련된 증거는 뚜렷하지 않으나 6개월 이상 장기간 진통소염제를 사용한 것이 신기능 악화에 영향을 줄 가능성은 있다고 판단할 수 있음. 피신청인병원에서 부작용이 발생하면 약물을 중단하도록 하는 설명은 혈액검사에서 확인되는 기능 악화를 대비한 충분한 설명으로 판단하기에는 어렵다고 사료됨. 신청인은 신결석과 요관결석 등 기저 질환이 있어 피신청인병원의 약물 처방이 신청인의 신기능 악화에 직접 원인이 되었다고 볼 근거는 미흡하다고 생각할 수 있으나 약물 용량과 사용 기간 및 부작용에 대한 설명에서 일부 부족한 부분이 있다고 사료됨. 종합소견 본 건에 대한 신청인의 주장은 다음과 같음. 수술 후 진통소염제의 부적절한 처방으로 신기능이 악화되었다. 이에 대한 감정부회의 결론은 다음과 같음. 신청인은 신결석과 요관결석 등 기저 질환이 있어 피신청인병원의 약물 처방이 신청인의 신기능 악화에 직접 원인이 되었다고 볼 근거는 미흡하다고 생각할 수 있으나 약물 용량과 사용 기간 및 부작용에 대한 설명에서 일부 부족한 부분이 있다고 사료됨. 조정결과 본 건은 조정 합의되었음. 예방 Tip 만성 신기능 저하 ( CKD)의 경우 신독성이 있는 약물들을 가능한 한 피하고, 필요한 약물을 잔여 신기능에 맞추어 적정한 용량을 사용하여 효과적으로 해결하는 것이 중요하고, 신독성이 있는 약물을 불가피하게 사용하는 경우 가능한 한 짧은 기간 사용하며, 필요 시 혈중 약물 농도 측정이나 신기능 검사를 통하여 용량 및 투여 간격을 조절해야 한다고 알려져 있음. 본 건의 경우 입원 시 내과 협진을 통하여 비스테로이드성 소염제의 용량 조절에 관한 답변을 받았으나 이후 퇴원 약 처방과 외래 추시 시 해당 약제의 처방 및 부작용 발생 시 대처법에 대한 설명이 충실히 이루어졌다고 보기 어려운 점이 있음. 신기능 저하가 있는 환자에게 진통소염제를 지속적으로 투여하는 경우, 가능한 신독성이 없는 약제를 선택하고 이후 추시 시 자세한 진찰과 함께 요검사, 신기능 검사 등 기본적인 검사를 하여 신기능 저하를 방지하거나 조기에 발견하는 것이 불필요한 의료분쟁을 예방할 수 있는 방법으로 사료됨. |
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