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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 척추 변형에 대한 수술 후 하지마비 발생한 사례
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사건 개요 신청인(여, 60대)은 피신청인병원에서 척추 변형에 대한 수술적 치료를 받았으나, 이후 신경학적 후유증(하지마비, 배뇨장애 등)이 나타났으며, 수술 부위 상처 치유가 잘 이루어지지 않고 항생제 내성균에 의한 감염의 발생, 변연절제술 및 국소피판술을 시행하는 등 지속적으로 고통 받으며 치료 과정이 부적절하였다고 주장하며 조정신청을 하였음. 치료 과정 신청인(환자)은 초등학생 때 척추 수술 후 점차 허리가 앞으로 굽는 등 척추 변형이 발생하여 타 병원을 통해 보존적 치료 지속하던 중, 2024년 3월 11일 우측 고관절 통증으로 피신청인병원에서 진료 후 척추 변형에 대한 수술적 치료를 계획하고 3월 20일 입원하였음. 2024년 3월 25일 1차 척추 변형 교정 수술 시행 후 회복실에서 경과 관찰 중 하지마비 소견 관찰되어 CT 검사 후 같은 날 2차 수술 시행하였음. 이후 경과 관찰하며 입원 가료 중 4월 1일 3차 척추 변형 교정 수술 시행함. 입원 치료 지속하며 수술 부위 삼출물, 염증 수치 상승 등에 대해 항생제 치료 시행하였고 양측 하지마비, 배뇨 장애에 대해 협진 및 재활치료 시행하였으며, 수술 부위 열개 (dehiscence) 에 대해 2024년 5월 10일 변연절제술, 7월 26일 금속내고정물 교체술 시행하였음. 수술 부위 상처에 대한 호전이 없어 2024년 8월 12일 OO대학병원에서 외진 시행하고 9월 2일 전원하여 변연절제술 및 국소피판술 시행하였음. 이후 입원치료 지속하던 중 12월 23일 퇴원함. 분쟁 쟁점 환자측(신청인): 신청인은 이 사건의 수술은 적응증에 해당하지 않으며, 수술 시 술기 부족, 부적절한 처치로 하지마비 발생하였으며, 부적절한 경과 관찰로 수술 부위에 감염 및 욕창이 발생하였고 상급병원으로 전원이 지연되어 피해가 확대되었다고 주장함. 또한 통증에서 벗어나기 위해 수술 동의는 하였으나, 의료진은 당시 수술에 따른 후유증, 부작용의 발생 가능성을 인식하고 있음에도 불구하고 이를 설명하지 않았다고 주장함. 병원측(피신청인): 피신청인은 신청인이 내원 시 극심한 통증과, 저린감을 호소하였고, 신청인과 가족들이 수술적 치료를 원하여 이 사건 수술을 시행하였다고 주장함. 또한, 수술 후 합병증의 발생을 줄이기 위하여 수술 전 타과 협진 및 검사 시행하였으며, 한번에 여러 분절을 수술하는 것이 아닌 단계적인 접근을 하였으며, 수술 중에도 척수 신경 감시를 시행하며 수술 진행하였다고 주장함. 신청인은 감염성 척추질환 후 발생한 후만증으로 이런 환자의 후방 절골 및 교정술은 본래 하지 마비의 위험성이 높으므로 환자의 소인이 기여하였다고 주장함. 이 사건 수술들을 시행한 이후에 상처회복의 지연이 발생하자 내과 협진 하 균배양검사, 항생제 치료 등 시행하며 창상을 관리하였고 적절한 시기에 전원하여 조치를 취하였다고 주장함. 감정의견 가. 과실 유무 1. 2024년 3월 25일 수술의 적응증 및 술기의 적절성 신청인은 사건 당시 60대 여성으로 초등학생 때 척추 수술 후 점차 허리가 앞으로 굽는 증상 및 통증에 대해 타 병원에서 보존적 치료 하던 자임. 2021년 및 2022년 우측 고관절 통증으로 타 병원에서 진료받은 병력이 있으며, 2022년 9월 22일 X-ray 검사상 심한 흉요추 이행부 후만과 흉추 전만 변형 및 우측 고관절의 아탈구 소견이 관찰됨. 2022년 10월 25일 OOOO병원 진료받고 기록상 결핵성 척추염으로 인한 흉요추 이행부 후만증과 고관절 탈구 진단 하 ‘수술을 권장하고 싶지 않으나 한다면 요추에서 두 군데 척추경 제거절골술(pedicle subtraction osteotomy) 고려’라고 설명하였음. 이후 2024년 3월 11일 피신청인병원 내원 당시 신청인은 ‘5분 정도의 신경인성 파행, 오래 서 있지 못하고, 설거지 팔 괴고 함, 계단 오르내리기 힘듦’ 등을 호소하였으며 시행한 진찰 상 고관절 굴곡근력(3/4 등급), 슬관절 신전근력(4/5 등급), 족관절과 족무지 근력은(5/5 등급)으로 판정받음. 3월 11일 진료기록 상 ‘20세 이후 허리가 앞으로 굽어지기 시작함’과 ‘우측 고관절 통증이 허리 문제라는 소견을 듣고 적극적 치료 위해 내원함’이라고 기재되었음. 당일 시행한 영상 검사상 요추부는 유합, 흉요추 이행부는 심한 후만 변형 및 흉추는 심한 전만으로 시상면 불균형이 관찰되며, 흉요추 이행부는 후만 변형과 이로 인한 척추관 협착과 신경압박 소견이 나타났음. 당시 영상 검사상 진단은 1) 강직성 척추염, 2) 흉요추 이행부 후만변형, 3) 척추관 협착증 등으로 기재되었음. 3월 13일 골밀도 검사에서는 골다공증 소견이 나타났음. 신청인은 3월 20일 피신청인병원 입원, 3월 25일 수술 시행하였음. 수술 기록에 의하면 제7 흉추 ~ 제4 요추에 척추경 나사못 삽입 후 제7 흉추 ~ 제2 요추 후주 절골술(posterior column osteotomy) 시행하고 제12 흉추-제1 요추 후궁절제술 후 제1 요추의 척추경 제거절골술(pedicle subtraction osteotomy) 시행한 후 제9 흉추-제1 요추에서 후궁 절제와 골화된 황색인대(yellow ligament ossification)를 제거하였음. 이후 3개의 강봉을 이용하여 고정하고 국소 자가골을 이용하여 제7 흉추-제4 요추 후방유합술을 시행하였으며 수술 도중 운동유발전위(MEP) 등 척수신경 감시(spinal monitoring)를 진행하였음. 심한 척추 시상면 불균형 시 변형이 유연하지 않은 경우 충분한 교정각을 얻기 위하여 변형 교정을 위한 절골술이 필요하며 본 건의 경우 신청인이 적극적인 치료를 원하였으므로 수술의 적응증에 해당한다고 사료됨(참고문헌 1). 3월 25일 1차 수술 후 X-ray 검사상 시상면 교정은 양호하게 이루어졌으나, 수술 직후 근력 1등급의 양측 하지 불완전 마비가 발생하여 수술 전 상태(3/4 등급, 4/5 등급)보다 신경 증상이 악화되었으며 이에 대하여 2차 수술을 시행하였음. 1차 수술 직후 시행한 CT 검사상 일부 흉추와 요추에 삽입한 척추경 나사못이 척추경 내측으로 삽입되면서 척추관을 침범하였으며 이것이 수술 후 발생한 마비 증상 악화의 원인이 될 수 있음. 그러므로 수술 중 척추경 나사못 삽입의 방향이 부적절(malposition) 하여 마비 증상의 악화가 발생하였다고 볼 수도 있으나, 척추경 나사못 삽입 시 척추경 내외측으로 삽입되는 경우가 32 %에 이를 정도로 흔하며(참고문헌 2), 신청인의 경우 척추의 구조가(structure) 결핵성 척추염 후유증과 강직성 척추염으로 인하여 정상 해부학적 구조와는 많이 다르다는 점과 수술 전 이미 고관절과 슬관절의 근력 약화(3/4 등급, 4/5 등급)가 있었다는 점을 고려하여야 함. 수술 전 신경 증상이 있는 경우 변형교정수술 후 신경 증상이 악화될 가능성이 그렇지 않은 경우보다 높음. 1차 수술 후 발생한 하지마비의 원인을 CT 확인 후 1차 수술 후인 당일 2차 수술 시행하였으며 기록에 의하면 제2 요추 좌측 척추경 나사못을 제거하고 제7 흉추, 제11 흉추와 제3 요추에 삽입된 척추경 나사못을 교체하였으며 술 후 X-ray 상 척추경 나사못의 위치와 고정은 양호하여 술기도 적절한 것으로 볼 수 있음. 2. 2024년 4월 1일 수술의 적응증 및 술기의 적절성 3월 25일 두 차례 수술 후 보존적 치료 시행하였으며 4월 1일 3차 수술 시행함. 기록에 의하면 수술 이유는 제3, 4 요추에 삽입한 나사못의 고정 불안정성(unstable fixation) 및 제8 흉추-제1 요추의 경막 손실(dural defect)이며 이에 대하여 제5 요추와 제1 천추에 척추경 나사못을 추가로 삽입하고 같은 부위에 척추성형술(vertebroplasty)을 하였음. 1차 수술 시 사용한 긴 강봉 1개를 제거하고 짧은 강봉 2개를 추가로 삽입, domino를 이용하여 기존의 강봉과 연결하였으며 경막 손실부는 인조 경막을 이용하여 경막성형술(duroplasty) 을 시행하였음. 술 후 X-ray 검사상 변형 교정은 유지되고 강봉의 위치와 고정은 양호하여 술기는 적절한 것으로 사료되나, 1차 수술 후 하지의 불완전 마비가 발생한 상황에서 3차 수술의 시행에 대하여는 논란의 여지가 있다고 볼 수 있음. 수술 후 상처 부위 진물이 관찰되었으며, 하지 근력은 1차 수술 이후와 비교하여 호전 없었음. 3차 수술 후 감염 또는 욕창 발생이 의심되는 상황으로 5월 10일 수술 창상 이개(dehiscence of op wound) 진단 하 변연절제술 시행하고, 마미증후군(cauda equina syndrome)과 이로 인한 배뇨장애에 대하여 비뇨기과 협진과 치료 시행하였으며, 신경과에서 시행한 근전도 검사상 요천추 신경병증의 가능성을 배제할 수 없었음. 이후 수술 부위 상처 치료 지속하였으나 호전되지 않아 7월 26일 재수술 시행함. 3. 2024년 7월 26일 수술의 적응증 및 술기와 추후 경과 관찰, 전원의 적절성 입원 치료에도 수술 부위 상처 호전되지 않아 7월 26일 세척 및 내고정물 교체를 시행하여 수술의 적응증에 해당하며, 술 후 X-ray 검사상 특이 소견 없어 술기도 적절하다고 사료됨. 상처 부위와 소변의 균배양검사에서 대장균(E. coli)이 검출되었음. 수술 부위 욕창과 상처로 8월 중 세차례 OO대학병원 외진하고 피판술이 필요하다고 판단, 9월 2일 전원하여 9월 5일 변연절제술과 국소피판술 시행 후 11월 1일 퇴원, 피신청인병원 입원하고 11월 8일 까지 치료하였으며, 11월 8일 ~ 12월 23일 다시 OO대학병원에서 입원 치료함. 그러므로 7월 26일 수술 후 경과 관찰과 전원 조치 부분에서 부적절한 점은 없는 것으로 사료됨. 4. 수술 후 욕창 발생에 대한 처치의 적절성 신청인은 1차 수술 후 하지 불완전 마비가 발생하여 욕창 위험군에 해당하였음. 욕창에 대하여 피신청인병원의 위험도 평가와 예방 활동은 간호기록 상 적절히 이루어진 것으로 볼 수 있음. 그러므로 수술 후 욕창이 발생하였으나, 욕창에 대한 피신청인병원의 예방 활동, 경과 관찰 및 처치는 적절하다고 사료됨. 5. 수술 관련 설명의무에 대한 사실관계 신청인의 술 전 상태는 수술 후 합병증 발생 확률이 높다고 생각할 수 있음(참고문헌 1). 이에 대하여 3월 25일 시행한 1차 수술동의서와 특별동의서를 3월 14일 작성하였고 내용은 적절하며 특히 신경손상, 경막파열, 감염 등 본 건 수술에서 발생한 합병증이 기재되고 신청인의 자필서명이 확인됨. 3월 25일 시행한 2차 수술동의서는 2차 수술 후 3월 29일 작성되었으며, 응급수술이므로 수술 전 필수로 동의서를 작성해야 하는 상황은 아니었음. 4월 1일 3차 수술동의서는 3월 29일 작성하였음. 진단명, 수술명, 수술방법, 목적과 효과 및 합병증 등이 기재되었으며 신청인의 자필서명이 확인됨. 5월 10일 수술동의서는 5월 8일 작성하였음. 7월 26일 수술동의서는 이전과 동일한 양식으로 7월 26일 작성하였음. 수술명은 상처세척, 염증제거로 기재되었으며 목적, 효과, 방법 및 합병증에 대하여 기재되었고 신청인의 자필서명도 확인됨. 그러므로 본 건 전반적으로 수술 설명은 적절하게 시행된 것으로 사료됨. 나. 인과관계 1) 하지마비 및 마미증후군의 원인 1차 수술 후 발생한 하지 불완전 마비 악화의 원인은 우선 1차 수술 시 삽입된 척추경 나사못의 부정 위치(malposition)로 사료됨. 그러나 전술한 바 신청인의 척추 모양이 기저질환과 변형으로 인하여 정상 해부학적 구조가 아닌 점을 감안하여야 하며 정상적인 해부학적 구조에서도 척추경 나사못이 척추경 내외측으로 삽입될 확률이 32%로 매우 흔하다는 점을 고려해야 한다고 사료됨. 본 건에서는 척추경 나사못의 부정 삽입이 공교롭게 이전 결핵성 척추염의 후유증으로 척추 후만각이 증가하고 척추관이 좁아진 흉요추 이행부에서 발생하여 신경학적 후유증이 발생하였다고 볼 수 있음. 또한 신청인은 수술 전 이미 고관절과 슬관절의 근력 약화가 있었다는 점을 고려하여야 함. 수술 전 신경 증상이 있는 경우 변형 교정 수술 후 신경 증상이 악화될 가능성이 높음. 2) 신경인성 방광의 원인 본 건 발생한 신경인성 방광은 수술 후 마미증후군으로 인한 이차적인 문제이며 이에 대한 치료는 적절하게 이루어진 것으로 볼 수 있음. 3) 욕창 및 2024년 9월 5일 수술의 원인 수술 후 발생한 욕창은 술 후 감염과 동반하여 생각할 수 있으며, 피신청인병원의 욕창 위험도 평가, 예방 활동 및 욕창의 치료 부분에서 부적절한 면은 확인할 수 없으며 술 후 감염에 대한 수술 예방적 항생제의 사용도 적절하였다고 사료됨. 다. 종합소견 본 건 관련 신청인 주장은 다음과 같음. (1) 수술의 적응증에 대한 의문, (2) 술기 부족으로 인한 1차 수술 후 발생한 신경 손상, (3) 수술 후 감염과 욕창에 대한 부적절한 예방 활동 및 처치, (4) 부적절한 전원 조치, (5) 부적절한 수술 전 설명, (6) 이로 인한 하지마비와 대소변 장애임. 이에 대한 감정부회의 결론은 다음과 같음. (1) 심한 척추 시상면 불균형 시 변형이 유연하지 않은 경우 충분한 교정각을 얻기 위하여 변형 교정을 위한 절골술이 필요하며 본 건의 경우 신청인이 적극적인 치료를 원하였으므로 절골술 수술의 적응증에 해당한다고 사료됨(참고문헌 1). (2) 1차 수술 후 발생한 하지 불완전 마비 악화의 일차적 원인은 흉요추 이행부에서의 척추경 나사못의 부정 위치(malposition)로 사료됨. 그러나 전술한 바 신청인의 척추 모양이 기저질환과 변형으로 인하여 정상 해부학적 구조가 아닌 점을 감안하여야 하며 정상적인 해부학적 구조에서도 척추경 나사못이 척추경 내외측으로 삽입될 확률이 32%로 매우 흔하며 수술 전 이미 고관절과 슬관절의 근력 약화가 있었다는 점을 고려하여야 함. 수술 전 신경 증상이 있는 경우 변형 교정술 후 신경 증상이 악화될 가능성이 높음. (3) 피신청인병원의 욕창 위험도 평가, 예방 활동 및 욕창의 치료 부분에서 부적절한 면은 확인할 수 없었으며 술 후 감염에 대한 수술 예방적 항생제의 사용도 적절하였다고 사료됨. (4) 수술부위 상처에 대하여 치료하였으나 호전되지 않고 균배양검사에서 양성으로 나와 전원하였으며 전원이 늦어졌다고 보기 어려움. (5) 수술동의서 내용은 대체로 적절하게 작성되었다고 볼 수 있으며 신청인의 자필서명도 확인됨. (6) 현재 신청인이 호소하는 하지마비와 대소변 장애는 수술 후 발생한 마미증후군의 증상으로 볼 수 있으며 추후 경과를 지켜봐야 할 것임. 조정결과 본 건은 조정 합의되었음. 참고문헌 1. 석세일, 최신의학사, 척추외과학 4판, 2017, p: 636- 644 2. 이환모, 김남현, 이동화. 척추경 나사못 삽입 후 척추경 붕괴 비율에 대한 고찰. 대한정형외과학회지, 1994; 29: 972-977 예방 Tip 척추의 후만증은 3차원적 변형으로 여러 가지 원인으로 발생하며 일상 생활에서 많은 불편감을 초래할 수 있다. 보존적 치료는 대부분 결과가 비효율적이고 불확실하여 수술적 치료가 필요한 경우가 대부분이며 수술 시 슬관절과 고관절을 신전한 자세로 기립할 수 있는 시상면 교정이 필요하고 견고한 골유합을 얻어야 만족스러운 임상적 결과를 기대할 수 있다. 그러므로 양호한 결과를 얻기 위하여는 세심한 술 전 계획이 필요하며 재 수술을 시행하는 경우에는 60%이상의 합병증이 동반되고 수술 후 에도 불균형이 지속되는 경우가 47% 이상이므로 최선의 방법은 재 수술을 예방하는 것이다(참고문헌 1). 본 건에서 논의된 환자는 결핵성 척추염과 강직성 척추염이 동반된 상태에서 발생한 척추 후만증으로 척추의 정상 해부학적 구조가 변형된 상태이므로 술 전 자세한 영상 검사를 통하여 절골술과 척추경 나사못 삽입 시 상당한 주의를 요하는 경우라고 할 수 있다. 그러나 일차 수술 후 시행한 CT에서 볼 수 있듯이 삽입된 척추경 나사못 중 일부가 척추관을 통과하여 신경 손상을 야기하였으며 하지 마비가 된 상태에서 3차 수술(기기 연장술)을 시행한 것은 무리한 수술이었다고 생각할 수 있음. 변형 교정술 후 하지마비가 발생하면, 원인 파악 후 원인 제거술(본 건에서는 척추경 나사못 제거술)이 필요하며 이후 마비의 회복 양상을 추시 관찰하면서 치료 방법을 선택하는 것이 바람직하다고 사료 됨. 또한 고난도 척추 수술은 일반적인 척추 수술보다 높은 신경학적 합병증 발생빈도가 예상되므로 동의서 작성 시 이에 대한 설명을 추가하는 것이 의료분쟁 예방에 도움이 된다고 생각할 수 있음. |
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