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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 양측 무릎 인공관절 부분 치환술 후 염증 발생한 사례
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사건 개요 신청인(여, 60세)은 양측 무릎 통증 및 허리 통증으로 피신청인병원에 내원하였으며, 무릎 X-ray 및 MRI 검사 결과 슬관절 퇴행성 관절염 소견으로 양측 인공관절 부분 치환술 계획 하 수술 시행하였음. 이후 입원 기간 및 통원치료 중 여러 차례 무릎 관절강내 트리암시놀론 주사를 시행하였음. 수술 후 약 4개월 뒤 수술 부위 감염 징후로 피신청인병원 재입원 하였고, 재입원 기간 동안 관절강내 트리암시놀론 주사 지속 주사하였음. 이후 지속되는 통증 및 감염으로 인하여 신청외 병원 내원하여 슬관절 재치환술을 시행하였고, 피신청인병원의 수술과 관절강내 주사치료가 부적절하였다고 주장하며 조정신청을 하였음. 치료 과정 신청인(환자)은 당뇨 과거력 있으며, 2020년 6월 15일 양측 무릎과 허리 통증을 주호소로 피신청인병원에 내원함. 이후 통증 지속되어 양측 무릎 X-ray 및 MRI 검사 시행하였으며, 슬관절 퇴행성 관절염(K-L grade III/III) 소견으로 양측 슬관절 부분 치환술 계획함. 7월 20일 피신청인병원 입원하여 예방적 항생제(세트라졸주사) 투약 후 좌측 슬관절 부분 치환술 시행, 7월 30일 예방적 항생제(세포테탄나트륨주사) 투약 후 우측 슬관절 부분 치환술 시행함. 이후 항생제 투약하며 혈액검사와 X-ray 검사 등 시행하며 경과 관찰 지속함. 8월 3일부터 물리치료 및 신장분사치료 시행하고, 입원 기간 동안 두 차례 양측 무릎 관절강내 트리암시놀론 주사 시행함. 이후 혈액검사상 백혈구(WBC) 6,980 ㎣ (참고치: 3.5-10.0x10^3/㎕), C반응단백질(CRP) 0.06 mg/dl (참고치: 0-0.5 mg/dl) 체크되었으며 8월 31일 퇴원함. 9월 7일 외래 내원하여 혈액검사 및 수술 부위 미생물 배양검사 시행하며 경과관찰 하였고, 9월 14일부터 항생제(바이클러캡슐) 경구 처방함. 이후 약 일주일 간격으로 외래 지속 내원하며 무릎 관절강내 트리암시놀론 주사 및 신장분사치료 시행함. 11월 9일 외래 내원 시 양측 무릎에 통증을 동반한 부종(Swelling)이 관찰되었으며, 관절강내 트리암시놀론 주사 투약하고 항생제(바이클러캡슐) 투약 중단함. 이후 통증을 동반한 부종(Swelling)으로 수 차례 외래 내원하여 경과관찰하였으며, 관절강내 트리암시놀론 주사 및 신장분사치료 지속함. 지속되는 통증으로 12월 21일 피신청인병원 재입원하였으며, 혈액검사상 백혈구 14,660 ㎣, C반응단백질 0.42 mg/dl, 적혈구침강속도(ESR) 38 mm/hr (참고치: 0~20mm/hr) 체크 됨. 이에 항생제(세트라졸주사) 투약 시작하고, 우측 슬관절 세척술(Irrigation) 하며 헤모박(Hemovac) 연결 하였음. 이후 약 한달간 입원치료 하며 항생제 투약 및 관절강내 트리암시놀론 주사, 신장분사치료 지속하다 2021년 1월 15일 퇴원함. 이후 수 차례 외래 내원하여 지속되는 통증을 동반한 무릎 부종에 대하여 경과관찰 및 관절강내 트리암시놀론 주사, 신장분사치료를 2월 24일까지 지속하였음(피신청인병원 최초 내원시부터 관절강내 트리암시놀론 주사 이력 약 20회). 이후에도 상태 호전되지 않아 2021년 3월 5일 신청외 병원 OO대학교병원 내원함. 혈액검사 결과 백혈구 7,670 ㎣, C반응단백질 1.62 mg/dl, 적혈구침강속도 28 mm/hr 체크되었으며, 수술부위 급성 염증 진행 소견 및 관절 보철물로 인한 감염 및 염증(Infection and inflammatory reaction due to internal joint prosthesis) 진단으로 치료 및 경과관찰 시작함. 이후 연고지 관계상 신청외 병원 □□□병원 및 ◇◇◇병원에서 입원 치료 및 통원 치료 반복하던 중, 2022년 6월 20일 우측 무릎 보철물 제거 수술(Removal of prosthesis, Rt. knee) 시행하고 2022년 10월 14일 우측 무릎 인공관절 재치환술(TKRA, Revision total knee replacement arthroplasty) 시행하였음. 분쟁 쟁점 환자측(신청인): 신청인은 양측 무릎 통증으로 피신청인병원에 내원하여 양측 슬관절 퇴행성 관절염 소견으로 인공관절 부분 치환술을 받음. 이후 외래 통원 치료 과정 중 수 차례 무릎 관절강내 트리암시놀론 주사를 받았으며, 이로 인한 감염이 발생하여 무릎 재수술을 받게 되었음. 병원측(피신청인): 양측 무릎 인공관절 부분 치환술 전후 혈액검사 및 항생제 투약 등을 지속하며 수술 전후 관리에 최선을 다하였음. 다만, 신청인에게 발생한 염증 및 감염은 병원의 과실이 아닌 신청인의 개인적인 부주의와 관리 소홀로 발생하였을 것으로 사료됨. 감정의견 가. 과실 유무 1. 슬관절 인공관절 부분 치환술의 적응증 및 술기의 적절성 신청인은 사건 당시 만 60세 여성으로 당뇨병 과거력 있음. 2020년 6월 15일 양측 슬관절 통증 및 허리 통증으로 피신청인병원 진료 받음. 이후 다발성 통증 지속되어 시행한 X-ray 검사상 양측 슬관절 퇴행성 관절염(K-L grade III/III) 소견을 보여 슬관절 부분 치환술 적응증은 적절하였다고 사료 됨. 좌측 수술은 7월 20일, 우측은 7월 30일 시행하였으며 수술장 사진 상 대퇴골 내과 관절 연골의 소실이 관찰되고, 수술 기록과 수술 후 X-ray 검사상 이상 소견이 없으므로 술기도 적절하였던 것으로 사료됨. 2. 수술 후 처치 및 경과관찰의 적절성 수술 후 항생제 투약과 물리치료 시행하며 입원 가료 중 2020년 8월 31일 퇴원하였음. 당시 일반적인 수술 후 처치 및 경과관찰을 시행하였으나, 입원 기간 동안 및 퇴원 후에도 여러 차례 스테로이드 제제인 트리암시놀론의 관절강내 주사 치료는 적절하였다고 보기 어려움. 3. 수술 후 관절강내 트리암시놀론 주사의 적절성 관절 치환술 후 관절강내 스테로이드 주사는 활액막염이 심할 경우 1~2 차례 경험적으로 시행할 수는 있으나, 수술 후 입원 기간과 퇴원 후 약 20여 차례의 트리암시놀론 관절강내 주사치료를 시행한 것은 적절하다고 보기 어려움. 특히 2020년 12월 21일 화농성 관절염이 의심되어 입원 후 시행한 트리암시놀론 관절강내 주사치료는 부적절하다고 사료됨. 4. 수술과 관련된 설명의무에 대한 사실관계 피신청인병원의 수술 동의서는 좌, 우측 수술 모두 동일한 양식으로 작성하였음. 동의서 상 수술의 목적, 방법, 합병증(특히 본 건에서 문제가 된 감염, 출혈, 혈종, 재수술, 금속물 파손) 등이 기록되어 있으며, 신청인(환자)의 서명을 확인할 수 있음. 나. 인과관계(수술 후 감염과 관절강내 주사의 연관성) 관절강내 감염이 의심되는 상황에서 스테로이드 주사치료는 적절하지 않음. 수술 후부터 2020년 12월 이전까지 시행한 관절강내 트리암시놀론 주사가 감염과 직접적인 연관이 있다고 단정 짓기는 어려우나, 감염이 의심되어 2020년 12월 21일 재입원이 이루어진 상태에서 관절강 내 트리암시놀론 주사는 감염 악화와 연관이 있었을 것으로 사료 됨. 다. 종합소견 본 건에 대한 신청인의 주장은 다음과 같음. (1) 피신청인병원에서 수술 후 시행한 관절강내 스테로이드 주사로 인하여 감염이 발생하였다. (2) 이로 인하여 신청외 병원에서 슬관절 재치환술을 시행하였다. 이에 대한 감정부회의 결과는 다음과 같음. (1) 수술 후부터 2020년 12월 이전까지 시행한 관절강내 주사가 감염과 직접적인 연관이 있다고 단정 짓기는 어려우나, 감염이 의심되어 2020년 12월 21일 재입원이 이루어진 상태에서 관절강 내 트리암시놀론 주사는 감염 악화와 연관이 있었을 것으로 사료 됨. (2) 신청외 병원에서 슬관절 재치환술을 시행한 원인은 일차 수술 후 발생한 수술 부위 감염에 의한 것으로 사료됨. 조정결과 본 건은 조정 합의되었음. 참고문헌 1. 대한슬관절학회, 영창출판사, 슬관절학 3판, 2019, p : 1263 예방 Tip 수술 전 관절강 내 스테로이드 주사가 슬관절 치환술 후 감염에 미치는 영향에 대하여는 수술 후 감염률을 높인다는 주장과 수술 후 감염은 여러 요인에 의하므로 연관이 없다는 주장이 있음(참고문헌 1). 그러나 스테로이드 혹은 히알루론산(Hyaluronic acid) 관절내 주사 후 세균성 혹은 화학성 관절염이 발생하는 경우가 있으며, 슬관절 치환술 후 발생하는 감염은 치명적인 후유증을 초래할 수 있으므로 슬관절 치환술 후 스테로이드 관절강내 주사는 시행하지 않는 것이 바람직하다고 사료 됨. 특히 당뇨병 병력이 있는 환자에서는 수술 후 감염에 대하여 주의하여야 함.
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