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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 어깨 회전근개 파열의 패치보강 봉합술 후 염증 발생한 사례
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사건 개요 신청인(남/70대)은 우측 어깨 회전근개 광범위 파열로 피신청인 병원에서 패치 보강을 이용한 봉합술을 받은 후 염증수치가 높았음에도 이를 확인하지 않고 진통제만 처방 후 타 병원으로 전원시켰으며, 이로 인해 염증 수치가 상승하고 수술부위에 통증이 지속되어 이후 화농성 관절염으로 2차 수술인 개방성 변연절제술 및 세척술도 받게 되었음. 두 번의 수술에 대해 수술 후 경과관찰 상 과실이 있다고 주장하며 의료중재원에 조정신청을 한 사례 치료 과정 신청인(환자)은 2023년초 팔을 짚고 넘어지면서 생긴 우측 어깨 통증으로 2023년 11월 27일 신청외 △△병원에서 보존적 치료를 받다가 피신청인 병원에 내원하여 우측 어깨 x-ray, MRI 촬영을 통해 검사한 결과, 우측 어깨의 회전근개 광범위 파열(직선 거리로 약 3.6 cm), 충돌증후군으로 진단받았음. 신청인은 11월 28일에 입원하여 다음날 전신마취 하 관절경하 우측 회전근개 봉합술 및 패치 보강 수술(Rt shoulder rotator cuff repair & patch augmentation)(이하 ‘1차 수술’이라 한다)을 받은 후 항생제(후루마린주) 정주(정맥주사를 통해 약물이나 영양소를 투여하는 치료법) 치료를 받음. 신청인은 수술 부위 통증이 지속되어 2023년 12월 6일 우측 어깨 x-ray, MRI를 촬영하고 우측 어깨 수술은 양호한 상태로 확인되어 경구 항생제(세파클러캡슐)로 변경하였고, 물리치료를 시작함. 12월 10일 체온 36.1 ℃이며, 12월 11일 혈액검사 결과는 백혈구(WBC) 5,600㎣(참고치: 3.5-10.0x10^3/㎕), C 반응단백(CRP) 5.35 mg/dl(참고치: 0-0.5 mg/dl), 적혈구 침강속도(ESR) 62mm/hr(참고치: 0-20mm/hr)로 확인되었고, 소견서 발급 후 경구약(타이레놀이알서방정) 처방을 받고 퇴원 후 연고지 근처 병원으로 전원함. 우측 어깨 통증을 주소로 12월 12일 신청외 □□병원에 입원하여, C 반응단백(CRP) 5.98mg/dl, 적혈구 침강속도(ESR) 73mm/hr 확인되어 12월 13일부터 경구 항생제(세파클러서방정) 처방을 받았고, 12월 16일 통증이 악화되어 우측 어깨 통증유발점 주사(TPI) 치료를 받음. 12월 18일 C 반응단백(CRP) 4.4 mg/dl, 적혈구 침강속도(ESR) 83mm/hr로 확인되었고, 12월 20일 수술 부위 통증 지속 및 액체 고이는 소견이 보여 진료의뢰서를 발급받은 후 우측 어깨 통증 유발점 주사(TPI) 치료를 받고 퇴원함. 12월 20일 신청외 □□병원 치료 중 통증이 악화되어 다시 피신청인 병원에 입원, 관절천자(결과: 12/26 녹농균(pseudomonas aeruginosa)) 하였으며 우측 어깨 상세불명의 화농성 관절염, 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상으로 진단받고 다음 날인 21일 개방성 절개 및 배농술 및 세척술(open I&D for Rt shoulder pyogenic arthritis through deltopectoral approach)(이하 ‘2차 수술’이라 한다)을 받았으며, 균 배양검사 결과 녹농균이 확인되어 항생제 정주(후루마린주) 치료와 12월 25일 운동 교육을 받음. 2024년 1월 2일 우측 어깨 통증, 우측 상지 부종 소견으로 ◆◆◆외과의원에 진료 의뢰하여 혈관초음파 검사 결과 우측 상완동맥(Rt brachial artery), 액와 동맥 개통(axillary artery patent)되어 있고, 상완정맥 및 요측피정맥(basilic 및 cephalic vein axillary vein) 내부 혈전(thrombus) 소견은 보이지 않아 약물, 압박 치료를 하면서 경과관찰 하기로 하였고, 1월 3일 우측 상지 부종이 지속되어 ■■■■■병원으로 전원하기로 함. 1월 3일 우측 어깨 통증, 우측 팔다리 부종을 주소로 ■■■■■병원에 입원하여 관절천자 결과(WBC 208,413 ㎣, poly 95 %)를 확인되었고, 1월 4일 우측 어깨 MRI 촬영 결과 우측 어깨 감염성 관절염(infective arthritis), 아급성 골수염(subacute osteomyelitis) 진단으로 개방적 절개 및 배농, 소파술, 조직 배양 및 생검, 앵커 및 이물질 제거(open I & D, curettage, tissue culture & biopsy, anchor & material removal)(이하 ‘3차 수술’이라 한다)를 받았고, 균 배양검사 결과 녹농균이 확인되어 3월 4일까지 항생제 정주 치료를 받다가 경구 항생제 처방을 받고 퇴원함. 2024년 3월 19일부터 신청외 ■■■■■병원 외래에 내원하여 6월 11일까지 경구 항생제를 유지하며 주기적으로 경과를 관찰하였고, 12월 3일 현재까지 통증, 어깨 관절운동 제한이 있는 상태로 수술적 치료를 권유받은 상태*임. 12월 11일 우측 어깨관절에 대해 장애정도결정서*를 발급 받음. ※ 신청인 주장: 신청외 타병원에서 지속적으로 어깨 인공관절 수술을 권유했으나, 고령 및 여러 차례의 수술과 통증으로 수술을 받기가 두려워 현재 보류중인 상태라고 함. ※ 주장애유형/정도: [지체(상지관절)/심하지 않은 장애] 주장애상태기준: [한 팔의 3대 관절 중 한 관절의 운동범위가 50% 이상 감소된 사람] 종합장애정도 [심하지 않은 장애] 분쟁 쟁점 환자측(신청인): 신청인은 2023년 초 낙상 후 발생한 우측 어깨 통증으로 피신청인 병원에 내원하여 회전근개파열 진단을 받고, 관절경하 우측 회전근개 봉합수술 및 패치 보강 수술(1차 수술)을 받았음. 하지만 수술 후 통증이 심해지고 염증 수치가 상승하고 있었음에도 적당한 항생제를 투여하지 않고, 강제 퇴원을 시켰음. 퇴원 시 염증 수치는 더 상승하고 있었으나 아무런 조치도 없었음. 1차 수술 후에도 증상은 계속 호전되지 않아 다시 피신청인 병원에서 화농성 관절염 진단으로 개방성 변연절제술 및 세척술(2차 수술)을 받았음. 2차 수술 후 이틀째 농이 계속 배출되고 있었으나 배농관을 일찍 제거하였고, 균 배양 검사 후 녹농균이 발견되었으나 그에 맞는 항생제로 변경하지 않고, 기존 항생제로만 처방하였음. 2차 수술 시 1차 수술 당시 인대 패치 부위를 설명도 없이 전부 제거하였고, 수술 이후에도 제거한 내용에 대해서 언급하지 않아 이후 신청외 ■■■■■병원에 가서야 이 사실을 알게 되었음. 이에 1차 수술 및 2차 수술 후 경과 관찰 상 과실이 있고, 2차 수술상 설명의무도 위반하였음. 병원측(피신청인): 신청인은 1차 수술 후 ESR(적혈구 침강속도)과 CRP(C 반응 단백질) 수치 증가만을 이유로 세균 감염을 주장하나, 이러한 수치만으로는 세균 감염을 단정할 수 없으며, 수술 직후에는 일정 정도 수치가 상승하는 것이 오히려 자연스러운 현상임. 따라서 동 수치들의 상승만으로 피신청인이 관절염 가능성을 예측하지 못하였다는 주장은 이유 없으며, 감염성 관절염 등을 예측할 수 없는 상황에서 항생제를 투여하지 않은 것에 대하여 과실 없음을 주장함. 또한, 신청인은 감염성 관절염에 대하여 피신청인 병원이 적절한 치료를 제공하지 않았다고 주장하나, (주사)바늘을 이용하여 약 20cc 정도의 농을 흡입, 배양검사 실시, 개방적 세척술 및 변연절제술 실시, 시멘트 삽입, 후루마린 및 반코마이신 주사 처치를 하였으므로, 감염성 관절염에 대하여 치료를 게을리했다는 신청인의 주장은 이유 없음. 또한, 1차 수술 때 설치한 인공 힘줄 등을 2차 수술 때 제거한 것이 문제라고 주장하나, 감염성 관절염에 대한 수술적 조치를 취하면서 기존에 설치된 인공물을 제거하는 것은 당연한 조치이며, 이를 별도로 설명하지 않았다고 하여 과실이라 할 수 없음을 주장함. 감정의견 가. 과실 유무 1. 1차 수술의 적응증 및 술기의 적절성 신청인은 사건 당시 75세의 남성이며, 외상 후 발생한 수 개월간의 우측 어깨 통증을 주소로 2023년 11월 27일 피신청인 병원에 내원하였으며 어깨관절의 운동 제한과 Empty can sign(극상근 검사) 양성 소견이 있었음. 당일 시행한 영상검사 상 어깨 회전근개의 완전 파열 소견이 관찰되었으며(그림 1: 화살표), 이에 대하여 패치를 이용한 봉합술을 계획하고 11월 28일 입원함. 어깨 회전근개의 완전 파열은 봉합술의 적응증이므로 신청인에게 수술을 결정한 것은 타당한 조치임. 수술은 11월 29일 시행하였으며 기록에 의하면 견갑하근은 부분 파열로 봉합하고 이두장건은 정상 소견, 극상근과 극하근 파열은 동종 패치를 이용하여 봉합하고 견봉성형술을 시행하였음. 수술 예방적 항생제는 후루마린 0.5g을 12:58경 정주하고 피부절개는 13:25경 시행하여 예방적 항생제 사용법은 적절하였음(참고문헌 1). 수술 관절경 사진과 수술 후 x-ray, MRI 상 이상 소견이 없어 술기도 적절한 것으로 사료됨. 2. 1차 수술 후 경과관찰, 처치의 적절성 및 퇴원 조치의 적절성 수술 후 12월 6일 x-ray, MRI 시행하여 동종 패치가 제 위치에 있는 것을 확인하였으며 (그림 2 : 화살표), 12월 11일 보조기 착용과 관절운동 교육을 하고 소염제 처방 후 퇴원함. 12월 10일 퇴원 전일 체온 36.1℃였으며 적혈구 침강속도(ESR)와 C 반응단백(CRP)의 증가 소견이 있었으나 이는 수술 후 나타날 수 있는 소견이며, 백혈구(WBC)가 5,600/㎣로 정상 수치이므로 경구 항생제 처방 없이 시행한 퇴원 조치는 적절하였음. 신청인이 타 병원에 입원하여 경구 항생제 투여를 포함한 재활치료를 받았으며, 12월 20일 어깨관절 통증으로 다시 피신청인 병원에 내원함. 그러므로 2023년 11월 29일 피신청인 병원 수술 이후 경과관찰, 처치는 적절하였다고 사료됨. 3. 진단 및 2차 술기의 적절성 신청인은 12월 20일 내원 당시 통증이 심하였으며 관절 천자에서 농양이 검출되어 균배양 검사를 시행하고 화농성 관절염 진단 하 개방적 배농술과 세척술을 시행하였음. 화농성 관절염의 치료는 빠른 관절 배농과 적절한 항생제 치료이므로(참고문헌 2) 관절 배농을 시행한 것은 적절한 조치임. 4. 2차 수술 후 경과관찰 및 처치의 적절성 2차 수술 후 2일째 배액량이 줄어들어 배액관을 제거하였으며, 2차 수술 시 다량의 세척을 시행하고 배액량이 감소하는 추세이므로 수술 후 2일째 배액관을 제거한 것이 부적절하다고 할 수는 없다고 사료됨. 그러나 12월 20일 관절 천자와 12월 21일 수술 시 시행한 균배양 검사에서 녹농균(Pseudomonas)이 동정되었으며 감수성 검사에서 3, 4세대 세팔로스포린이나 퀴놀론 제제가 감수성이 있는 것으로 나타났으나, 2세대 세팔로스포린 제제인 후루마린을 계속 사용한 것은 적절하지 않다고 사료 됨. 약학정보원 의학품정보에 의하면 후루마린은 flomoxef sodium으로 2세대 세팔로스포린(cephalosporin)계열에 속하며, 유효균종으로는 포도상구균(Staphylococcus), 연쇄구균(Streptococcus), 임균, 대장균, Klebsiella, Proteus 등이 있다고 기재되었음. 이후 전원 간 병원에서도 같은 균종인 녹농균이 동정되어 퀴놀론 제제와 4세대 세팔로스포린(cephalosporin)을 사용하였음. 그러므로 피신청인 병원에서 녹농균이 동정된 것과 항생제 감수성 결과 확인 후 후루마린을 계속 사용한 것은 적절한 항생제 사용이라고 보기 어려움. 12월 27일 적혈구 침강속도(ESR) 41 mm/hr, C 반응단백(CRP) 1.29 g/dL로 감소하였으나, 12월 28일 x-ray 상 어깨관절 간격이 벌어지고 통증과 운동 제한이 있어 상급병원 전원을 고려하여 1월 3일 신청외 ■■■■■병원으로 전원함. 그러므로 2차 수술 후 경과관찰은 항생제 사용을 제외하고는 적절하다고 볼 수 있음. 5. 1, 2차 수술 관련 설명의무에 대한 사실관계 1차 수술동의서는 2023년 11월 28일 작성하였음. 동의서 상 수술명, 수술 관련 합병증으로 수술 후 염증과 봉합 힘줄의 재파열 및 어깨 강직과 보조기 착용에 관한 사항이 기재되었으며, 신청인의 자필서명이 확인됨. ‘수술 후 염증’은 광범위한 개념으로 ‘수술 후 감염’이 포함된다고 간주할 수 있음. 2차 수술동의서는 12월 20일 작성하였으며, 수술명, 수술 관련 합병증으로 염증 재발, 관절 강직 등이 기재되었으며 ‘염증 반응을 보이는 모든 조직을 제거’한다는 내용과 ‘재수술’이 필요하다는 설명이 확인됨. 나. 인과관계 1. 2, 3차 수술을 받게 된 원인 신청인은 1차 수술 후 발생한 견관절 화농성 관절염으로 2023년 12월 20일 개방성 배농술 및 세척술을 시행하였으며, 이때 1차 수술 시 사용하였던 패치를 제거하였음. 이후 치료에 호전되지 않아 2024년 1월 3일 타 병원으로 전원하였으며 1월 4일 영상 검사에서 어깨관절의 화농성 관절염과 상부 상완골의 골수염 소견이 관찰되어(그림 3 – A, B, C) 활액막 제거술과 소파술을 시행하였음. 그러므로 2, 3차 수술의 원인은 1차 수술 후 발생한 감염이며, 광범위 회전근개 파열로 관절경적 회전근개 봉합술 이후 화농성 관절염 발생률은 0.3% 정도로 보고되어 매우 드문 합병증이며, 본 건 피신청인 병원 1차 수술의 수술 예방적 항생제 사용법은 적절하였음. 2. 현재 우측 어깨 통증, 관절운동범위 제한의 원인 신청인은 2024년 11월 5일 심한 통증을 호소하였으며 어깨관절운동 평가 굴곡 0도, 외전 0도, 내전 0도 등으로 매우 제한적이며, 12월 3일 혈액검사 상 WBC 4,830 /㎣, ESR 3 mm/hr, CRP < 0.10 mg/dL로 화농성 관절염은 치유되었음. 화농성 관절염의 합병증으로 연골 파괴, 관절 강직 등이 있으며(참고문헌 2) 2, 3차 수술로 회전근개 광범위 절제를 시행하였으므로 현재 운동범위 제한은 불가피하며, 추후 인공관절 치환술 등으로 회복을 기대할 수 있는 상황으로 사료됨. 다. 종합소견 본 건 관련 신청인 주장은 다음과 같음. (1) 감염 예방조치가 부적절하여 1차 수술 후 감염이 발생하였음. (2) 1차 수술 후 항생제 사용이 부적절하였음. (3) 12월 11일 퇴원 조치가 부적절하였음. (4) 2차 수술 시 1차 수술에서 사용한 패치 제거에 대한 설명이 없었음. (5) 2차 수술 후 배액관을 일찍 제거하여 부적절하였음. (6) 2차 수술 후 사용한 항생제(후루마린)가 부적절하였음. (7) 수술 설명 시 감염에 대한 내용이 없었음. (8) 이로 인하여 현재 어깨 통증과 운동 기능장해가 있음. 이에 대한 감정부회의 결론은 다음과 같음. (1) 1차 수술 시 수술 예방적 항생제 사용법은 적절하였음. (2) 1차 수술 후 세팔로스포린 정주로 7일간 사용하였고 이후 경구 항생제를 6일 사용하여 그 용법은 적절하였음. (3) 12월 10일 퇴원 전일 체온 36.1℃였으며 적혈구 침강속도(ESR)와 C 반응단백(CRP)의 증가 소견이 있었으나 이는 수술 후 나타날 수 있는 소견이며, 백혈구(WBC)가 5,600/㎣로 정상 수치이므로 경구 항생제 처방 없이 시행한 퇴원 조치는 적절하였고 전원 간 병원에서 12월 20일까지 경구 항생제를 복용하였음. (4) 2차 수술동의서 상 ‘염증 반응을 보이는 모든 조직을 제거해야만 한다’라는 내용이 확인되며, ‘모든 조직’에는 동종 패치도 포함되는 개념임. (5) 2차 수술 2일 후 배액관을 제거하였으며 2차 수술 시 다량의 세척을 시행하고 배액량이 감소하는 추세이므로 수술 후 2일째 배액관을 제거한 것이 부적절하다고 할 수는 없다고 사료됨. (6) 2차 수술 시 시행한 균배양 검사와 항생제 감수성 결과를 감안하면 피신청인 병원에서 2차 수술 후 사용한 항생제의 선택은 적절하다고 보기 어려움. (7) 1차 수술동의서 상 ‘수술 후 염증’이 기재되었으며 이는 광범위한 개념으로 ‘수술 후 감염’이 포함된다고 간주할 수 있음. (8) 현재 신청인이 호소하는 증상은 화농성 관절염의 합병증(참고문헌 2)과 3차례 수술에 따른 증상으로 사료되며. 추후 인공관절 치환술 등으로 회복을 기대할 수 있는 상황으로 사료됨. 조정결과 본 건은 조정합의되었음. 참고문헌 1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 27 2. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 466- 469 예방 Tip 화농성 관절염은 수술 후 발생할 수 있는 합병증임. 화농성 관절염의 치료 원칙은 빠른 관절 배농과 적절한 항생제 치료 및 관절 고정이므로(참고문헌 1) 관절 배농을 시행한 것은 적절한 조치임. 항생제 사용에 관하여는 우선 경험적 항생제 사용 후 균배양과 감수성 검사 결과에 따라 적절한 항생제를 사용하여야 하며 본 건에서는 균배양과 감수성 검사를 시행하였으나 감수성 결과에 따른 항생제를 사용하지 않은 점이 치료 원칙에서 부족한 부분이라고 생각할 수 있음. 그러므로 감염성 질환에서 균배양 및 감수성 검사를 항상 확인하여 적절한 항생제를 선택하여야 상기와 같은 분쟁을 미연에 방지할 수 있다고 사료 됨. |
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