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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 좌측 하지 신경종 제거술 시행 후 비골신경 마비 발생한 사례
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사건 개요 신청인(여/50대)은 좌측 발바닥 티눈 및 동측 무릎 후외측 혹 제거를 위해 피신청인 병원에 방문하여 수술을 받았으나 수술 후 좌측 다리 마비 및 족하수 증상이 발생하였고, 비골신경 마비 등으로 후유장해 진단을 받게 됨에 따라 수술 및 처치를 잘못한 병원에 책임이 있다고 주장하며 의료중재원에 조정신청을 한 사례 치료 과정 신청인(여, 50대)은 당뇨 기왕력이 있는 환자로, 2023년 2월 3일 좌측 발바닥 티눈 및 동측 무릎 후외측 혹으로 피신청인 병원에 내원하여 입원 후 2월 4일 좌측 무릎 종양절제술 및 좌측 발바닥 티눈제거술을 시행함. 신청인은 2월 6일 좌측 발목에 힘이 들어가지 않고 배측굴곡이 되지 않음을 호소하였고 종양이 신경을 누르고 있다가 제거되어 감각이 둔한 것 같으므로 발목을 운동하며 경과 관찰을 시행하기로 함. 이후 2월 27일 시행한 신경전도, 근전도 검사 상 비골신경 마비 소견을 보이며, 2월 4일 시행한 조직검사 결과상 신경초종이 확인되어 4월 12일 진료의뢰서를 발급받아 상급종합병원 신경과 외진을 시행함. 이후 신청인은 피신청인 병원에 내원하여 물리치료, 도수치료를 시행하며 입원 치료를 유지하였고 9월 5일 장애정도결정서 상 ‘좌측 발목 신전근의 완전마비로 신전기능 모두 소실된 상태’로 9월 21일 ‘상병력: 좌측 하지 비골신경 마비, 좌측 하지 신경종, 맥브라이드식 장해평가 노동능력 상실률 14 %’로 후유장해진단을 받고 9월 26일에 퇴원함. 분쟁 쟁점 환자측(신청인): 미용 목적으로 종아리 혹 제거술을 받았으나, 수술 시 술기 부족과 부적절한 처치로 좌측 다리 마비 및 족하수 증상이 발생하였고 조직검사 결과를 통해 결절종이 아닌 신경종을 제거한 것을 알게 됨. 현재 좌측 하지 비골신경 마비, 좌측 하지 신경종으로 후유장해 진단을 받은 상황으로 피신청인 병원 의료인의 의료 과실을 원인으로 한 손해를 배상할 책임이 있음. 병원측(피신청인): 수술 후 시행한 조직검사 상 신경초종이 확인됨에 따라 신경초종 제거 과정에서 일부 유착된 신경이 불가피하게 제거될 수밖에 없는 상황이었음. 감정의견 가. 과실 유무 1. 진단의 적절성 신청인이 피신청인 병원에 내원했을 때 진료기록에 의하면 혹의 증상 이환 기간은 4년이며 점점 커진다고 하였음. 당일 시행한 X-ray에서는 특이 소견이 없었으나 MRI 상 슬관절 후외측(posterolateral )부에 T2 강조영상에서 중심부는 저신호강도, 주변부는 고신호강도로 나타나는 target(과녁) 징후가 있는 약 2.7cm의 종괴가 관찰됨(그림 1- A, B, C). 총 비골신경(common peroneal nerve)의 바로 외측에 위치해 있어 판독 결과는 신경인성 종양(neurogenic tumor)으로 진단하고 Baker 낭종(무릎 뒤쪽 오금에 생기는 물혹)을 의진 ( R/O)으로 하였음. Baker 낭종은 슬관절의 활액막 돌출에 의하여 발생하고 관절 내 병소가 동반되는 경우가 많으며 슬관절 후방에 호발하나, 비복근(m. gastrocnemius)의 내측두(medial head)와 반막양근(m. semimembranosus) 사이에 주로 발생하므로(참고문헌 1) 본 건 병변(슬관절 후외측부) 의 위치와는 달라 신경인성 종양의 가능성을 염두에 두어야 했을 것으로 사료 됨. 하지만 피신청인 병원에서는 Baker 낭종을 일차 진단으로 생각하고 Baker 낭종의 치료에 준하는 전 절제술(total excision)을 시행하여 일차 진단이 적절하였다고 생각하기에는 어려운 점이 있음. 2. 수술의 적응증 및 술기의 적절성 신청인은 2023년 2월 3일에 입원하였고, 다음날 좌측 무릎 종양 절제술 및 좌측 발바닥 티눈 제거술을 시행하였음. 수술 기록에 의하면 우측 측와위(Rt lateral position)에서 좌측 슬관절의 피부절개 후 2×3cm의 종괴를 확인하였고, 전 절제(total excision)하고 좌측 발바닥의 티눈을 전기소작기(bovie)로 제거하였음. 신경초종의 경우 신경주막(perineurium)에 종 방향 절개 후 종괴를 세심하게 박리하여 제거하여야 하나(참고문헌 2) 본 건에서는 Baker 낭종으로 진단하여 종괴를 전 절제하고 병리조직 검사 결과 신경초종(Schwannoma)으로 진단되어 술기가 적절하였다고 보기는 어려움. 3. 수술 후 경과 관찰의 적절성 신청인은 2월 6일부터 좌측 발목에 힘이 들어가지 않는다고 호소하였고 전기신경 자극치료를 시행함. 2월 23일 신경회복이 오래 걸릴 것이라고 설명하고 2월 27일 근전도검사상 심부 비골신경 병변이 나타나 보조기를 적용하고 도수치료를 시행함. 4월 12일 상급병원 신경과에서 시행한 근전도 검사 상 같은 결과(비골신경 병증)를 얻었으며 8월 8일 근전도 검사에서도 2월 27일 검사와 비교하여 변화가 없다는 결과를 얻음. 9월 11일 족하수 현상은 여전하였고 9월 21일 14% 노동능력 상실 후유장애 진단서를 발급받고 9월 26일에 퇴원하였음. 그러므로 수술 후 경과관찰에서는 특별히 부적절한 부분은 찾을 수 없음. 4. 수술 관련 설명의무에 대한 사실관계(설명이 필요한 사항과 동의서 등을 근거로 설명 이행 여부에 대한 사실관계 위주) 수술동의서는 2023년 2월 3일 작성하였고, 동의서 상 병명(결절종, 굳은살), 수술명(제거술)은 기재되었고 예상되는 합병증과 후유증에 대해서는 통상적으로 기재하였으며 본 건에서 문제가 된 신경손상에 대한 설명은 확인할 수 없었음. 신청인의 자필 서명은 확인하였음. 나. 인과관계 좌측 하지 비골신경 마비의 원인(피신청인 병원에서의 수술 및 술후 처치 상 과실 여부와의 관련 여부 포함) 좌측 슬관절 후외측부 총 비골신경에서 발생한 신경초종을 Baker 낭종으로 오인하여 전 절제술을 시행함으로써 발생한 비골신경손상으로 사료됨. 다. 종합소견 본 건에 관한 신청인의 주장은 다음과 같음. (1) 수술 후 비골신경 손상이 발생함. (2) 수술의 부작용이나 합병증에 대한 설명이 없었음. 이에 대한 감정부 회의 결론은 다음과 같음. (1) 좌측 슬관절 후외측부 총 비골신경에서 발생한 신경초종을 Baker 낭종으로 오인하여 전 절제술을 시행함으로써 비골신경 손상이 발생하였다고 사료 됨. (2) 동의서 상 본 건에서 문제가 된 신경손상에 대하여 설명한 것은 확인할 수 없었음. 조정결과 본 건은 조정 불성립되었음. 참고문헌 1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 441- 442 2. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 570 예방 Tip 신경초종은 20-50세에서 호발하며 일반적으로 큰 말초신경을 침범하며 특히 골반 내에서는 척수신경근이나 좌골신경을 침범하기도 하고 진찰 시 Tinel 징후가 나타날 수 있으며 통증과 이상 감각을 야기하기도 함. 진단은 MRI로 할 수 있으며 T1 강조영상에서는 근육보다 약간 높은 신호강도를 보이고(그림 2) T2 강조영상에서는 과녁(target) 징후가 관찰됨(그림 1- A, B, C). 수술적 치료는 신경 주막(perineurium)을 종방향으로 절개한 후 세심히 박리하면 쉽게 제거할 수 있음(참고문헌 2). 본 건에서는 술 전 2월 3일 시행한 MRI 상 신경인성 종양이 일차 진단이었으나 Baker 낭종으로 오인하고 2월 4일 전 절제술을 하여 비골신경 손상이 발생한 경우임. 또한 Baker 낭종은 종괴가 액체로 차있고 신경초종은 고형 종괴(solid mass)이므로 수술 시 주의를 기울이면 감별이 가능함. 그러므로 항상 수술 전 영상 검사의 판독 소견을 확인하고 수술 시 육안 소견을 주의 깊게 관찰하면 상기와 같은 문제를 예방할 수 있다고 사료 됨. |
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