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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 요골 원위부 골절 수술 후 손목 및 손 부위 척골신경 손상, 수지 관절 구축 및 강직 발생한 사례
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요골 원위부 골절 수술 후 손목 및 손 부위 척골신경 손상, 수지 관절 구축 및 강직 발생한 사례 (채무부존재) 사건 개요 피신청인(여/60대)은 요골 골절로 신청인병원에서 수술을 받았으나, 술기 부족 및 부적절한 처치로 수술 후 척골신경 손상이 발생하였다고 주장하고 있으며, 이에 대해 신청인병원은 수술 후 외래 추시까지 약 4개월간 이상 소견이 없었으므로 척골신경 병변은 이후 발생한 것이라고 주장하며 병원 측에서 조정신청을 한 사례 치료 과정 피신청인(여, 60대)은 6일 전 낙상 후 요골 원위부 골절 진단 하 2022. 3. 2. 신청인병원에 내원였으며 진찰 상 무지 신전이 불가하였고 3. 7. 시행한 MRI 상 장무지신전근 파열 소견이 관찰되어 수술적 치료를 계획함. 환자는 2022. 3. 10. 입원하여 수술(장장건 이식을 이용한 장무지신건 재건술)을 시행하였고 3. 12. 퇴원함. 퇴원 후 환자는 수술 18일 째 외래 진료 시 무지 신전이 되지 않는 양상을 보여 물리치료, 주사 치료를 병행하였고 7. 15. 까지 신청인병원에서 외래 추시 관찰을 시행함. 2023. 1. 16. 환자는 우측 손 저림 증상이 지속되어 △△△△△병원에 내원하였고 MRI, 근전도 상 척골신경마비, 유착 및 부분 결손 소견으로 수술적 치료가 필요한 상황임. 분쟁 쟁점 병원측(신청인): 피신청인(환자)이 2022. 7.경까지는 신청인병원에서 물리치료, 도수치료 등을 받아왔고, 치료 중 특이 사항은 없었으나 이후 내원하지 않다가 약 5개월 후인 12. 13. 척골신경 손상과 관련한 진단서를 지참하여 내원하였는데, 피신청인(환자)이 신청인병원에서 꾸준히 경과 관찰을 받았다면 적절한 조치가 이루어져 현재와 같은 증상 악화 및 후유장해가 발생하지 않았을 가능성이 있다고 주장함. 환자측(피신청인): 신청인병원 의료진의 술기 미숙으로 이 사건 수술 과정에서 척골신경이 손상되었고, 이로 인해 현재 후유장해(오른쪽 1, 4, 5수지와 손목 관절 사용 불가)가 발생했다고 주장함. 감정의견 가. 과실 유무 1. 진단 및 수술의 적절성 요골 원위부 골절의 합병증으로 장무지신건 파열이 있으며(참고문헌 1) 신전건 파열시 일차봉합술을 시행하거나 일차봉합이 불가능하면 건이전술이나 건이식술을 시행할 수 있으므로(참고문헌 2) 신청인병원에서 상기 환자에 대하여 3. 10. 장장건을 이용한 건이식술을 시행한 것은 적절한 조치로 사료됨. 3. 10. 수술장 사진을 보면 파열된 장무지신건의 원위단과 근위단의 간격이 길어 단순 일차봉합술은 불가능 하다고 판단할 수 있으므로 장장건을 이용한 건이식술의 술기는 적절한 것으로 사료됨. 수술 기록에 따르면 이식건을 얻기 위한 장장건 채취는 손목의 전면부에 작은 횡 피부절개(transverse skin incision) 후 장장건의 종지부(insertion) 약 1cm 상방에서 건을 절단하여 채취하였음. 2. 수술 후 경과관찰의 적절성 환자는 수술 후 3. 12. 퇴원하였고, 3. 28. 외래 내원 시 ‘무지 신전이 되었는데 갑자기 장력(tension)이 감소하였다’ 와 4월 내원 때 ‘4, 5 수지 관절운동권장’에 관한 기록이 있음. 7. 15. 까지 외래 방문하여 약물처방, 물리치료와 도수치료를 시행하여 수술 후 신청인병원에서의 경과관찰은 적절한 것으로 사료됨. 이후 환자는 9. 21. 타 병원 방문하여 근전도검사를 시행하여 우측 척골신경병증 진단을 받았음. 2023. 1. 6. △△△△△병원 진찰 시 우측 척골신경 손상을 의미하는 소견이 나타났고, 1. 11. MRI 상 우측 척골신경과 혈관의 유착과 섬유화 소견이 나타남. 1. 26. △△△△△병원에서 척골신경병변에 대한 신경유리술 또는 신경이식술이 필요하다는 진단을 받음. 3. 수술관련 설명의무에 대한 사실관계(설명이 필요한 사항과 동의서 등을 근거로 설명 이행 여부에 대한 사실관계 위주) 수술동의서는 2022. 3. 10. 작성하였음. 동의서 상 진단명, 수술명, 수술의 목적, 과정 및 방법 등에 대한 설명이 기재되었고 합병증으로 염증, 상처회복 지연, 인대유착, 혈관손상 및 본 건에서 문제가 된 신경손상에 관한 내용과 환자의 자필서명을 확인할 수 있음. 나. 인과관계 1. 척골신경 손상의 원인(신청인병원에서의 수술 및 술후 처치 상 과실여부와의 관련여부 포함) 본 건에서 발생한 우측 척골신경 손상은 타 병원의 진료 기록지(진찰 소견, 근전도 및 MRI 검사에서 손목 부위 척골신경의 이상 소견, 척골신경 유착, 부분 결손 등) 등을 종합해 볼 때 2022. 3. 10. 수술의 장장건 채취 시 합병증의 일환으로 척골신경의 손상이 발생한 것으로 사료됨. 단, 환자에서 척골신경의 위치가 해부학적 변이로 인하여 정상 위치에 있지 않고 장장건에 인접한 외측으로 치우쳐 있어 장장건 채취 시 척골신경 손상이 발생한 점을 감안하여야 함. 장장건 채취는 일반적으로 본 건에서 시행한 방법과 같이 작은 횡 피부절개 후 건 stripper를 이용하여 건을 박리한 후 건을 채취하므로 수술 시 척골신경을 직접 육안으로 확인할 수 없음. 다. 종합소견 본 건에 관한 환자(피신청인)는 2022. 3. 10. 신청인병원에서의 수술 시 술기 미숙으로 척골신경 손상이 발생하였다고 주장하고 있으며, 신청인병원은 수술 후 7. 15. 외래 추시까지 이상 소견이 없었으므로 척골신경 병변은 이후 발생한 것이라고 주장하고 있음. 이에 대한 감정부회의 결과, 환자의 척골신경병증은 신청인병원의 수술 후 외래 기록 상 4, 5 수지의 관절운동 이상에 관한 내용이 있으며 △△△△△병원 기록의 진찰, 근전도 및 MRI 소견을 참고하면 2022. 3. 10. 신청인병원에서의 수술 중 장장건 채취 시 척골신경 손상이 발생하였다고 생각할 수 있음. 하지만 환자의 척골신경이 해부학적 변이로 인하여 정상과 달리 장장건에 인접하여 주행한 것이 손상의 한 원인일 가능성도 고려하여야 함. 척골신경의 비정상적인 주행 소견은 매우 드문 현상이며 수술 전에 파악하기가 어려웠을 것으로 사료됨.
[참고문헌] 1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 1651 2. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 925 조정결과 본 건은 조정합의 되었음. 예방 Tip 장장건은 쉽게 채취할 수 있어 건이식술 시 자주 사용하는 건으로 알려져 있음. 그러나 건 채취 시 대부분 주변 조직을 육안으로 확인하지 않으므로 본 건 같이 해부학적 변이로 척골신경이 근접해 있는 경우 척골신경 손상이 발생할 가능성이 있음. 건 채취 전 MRI를 시행하여 주변 조직 특히 척골신경의 위치를 확인 후 조심하여 채취하는 것이 상기한 합병증을 미연에 방지할 수 있는 방법으로 사료됨. |
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