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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 우측 고관절 인공관절 교정술 후 탈구, 재수술한 사례
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우측 고관절 인공관절 교정술 후 탈구, 재수술한 사례 사건 개요 우측 고관절 반치환술 후 탈구가 발생하여 재수술한 건으로, 피신청인은 신청인의 고관절 치환술을 잘못 시행하여 두 차례 탈구가 되었고, 그로 인해 총 3번의 고관절 수술을 받게 되었다고 주장하며, 그에 따른 손해배상을 요구하는 사례 치료 과정 환자(여/70대)는 고혈압, 다발성 골수종 기왕력이 있는 환자로, 2022년 10월 1일 화장실에서 낙상 후 발생한 우측 엉덩이 통증(Rt hip pain)을 주소로 피신청인병원(△△△△병원) 응급실에 내원하였으며 우측 대퇴골의 병적골절(Fx. pathologic, ITC, femur, Rt)이 확인되어 입원함. 2022년 10월 2일 혈액종양내과 협진, 10월 3일 신장내과 협진 후 10월 5일 우측 고관절 반치환술, 골소파술 및 골시멘트 삽입술(BPHA, hip, Rt., curettage & cementation, hip, Rt.) 시행 후 경과 관찰함. 2022년 10월 7일 X-ray 검사 후 탈구로 고관절 탈구 정복 및 교정술(revision of bipolar cup, hip, Rt) 시행 후 경과 관찰 중 10월 14일 X-ray 시행하였고, 재탈구 확인되어 재수술의 필요성을 설명함. 2022년 10월 16일 체온 38.2℃ 이며, 코로나검사 상 양성으로 10월 22일까지 격리 시행하였고, 10월 23일 수술 동의서 작성하였으나 10월 24일 수술방에서 측정한 체온 38.3℃로 수술 연기함. 2022년 10월 25일 코로나 재검출로 10월 25일부터 격리 시행하였고, 10월 31일 격리 해제 후 고관절 재치환술(Revisional BPHA, hip, Rt) 시행함. 이후 항생제 치료 및 재활의학과 협진 하 물리치료 시행하며 경과관찰 하였고 11월 25일 퇴원함. 분쟁 쟁점 환자측: 1차 수술 후 담당 의사는 수술이 잘 되었고, 탈구되지 않을 것이라고 판단하고 수술을 완료하였다 하였지만 1차 수술 후 2일 만에 탈구 현상이 발생함. 2차 수술 후에도 잘되었고 탈구되지 않을 것이라고 말하였지만 1주일만에 재탈구 되어 담당 의사가 조치한 판단에 문제가 있다고 생각함. 병원측: 1차 수술은 적절히 시행되었으며, 1차 수술 이후 발생한 탈구는 최선의 주의를 다하였음에도 종양에 의한 병적 골절의 경우에 발생 가능한 증상임. 1차 수술 이후 발생한 탈구 증상에 대하여 2022년 10월 7일 인공고관절 정복 및 교환술(2차 수술) 시행하였으며 수술 후 엑스레이에서 관절 대치물이 제자리에 위치하였음을 확인하였으므로 수술은 적절히 시행되었음. 2022년 10월 14일경 재탈구 소견이 확인되는데 이는 최선의 주의를 다하였음에도 종양에 의한 병적 골절에 대한 수술 시 일반적으로 발생 가능한 증상이 재발한 것임. 이에 10월 31일 인공고관절 재치환술(3차 수술)을 시행하였고 이후 현재까지 탈구없이 외래 추시중이며 종양의 재발 소견도 보이지 않아 3차 수술은 적절히 시행되었다고 볼 수 있음. 감정의견 가. 과실 유무 1. 1차 수술 및 수술 후 조치의 적절성 신청인은 사건 당시 71세 여환으로 다발성 골수종의 항암치료 과거력이 있음. 2022년 10월 1일 낙상으로 인한 우측 고관절 통증을 주소로 피신청인병원에 내원하였으며 영상 검사 상 우측 대퇴골 전자간부의 골용해 및 분쇄 골절이 나타나 병적 골절이 의심되었음. 고령의 환자에서 대퇴골 전자간부 병적 골절에 대하여 고관절 반치환술을 시행하기로 결정한 것은 적절한 판단임. 기저질환으로 10월 2일 혈액내과와 10월 3일 신장내과 협진하고 수술은 10월 5일 시행함. 수술기록에 따르면 병변부위 골소파술 및 골시멘트 충진과 고관절 반치환술 시행하였음. 그러나 1차 탈구가 확인되어 10월 7일 시행한 x-ray 상 대퇴골에 비하여 작은 대퇴삽입물과 짧은 경(short neck) 골두를 사용하여 대퇴 경부의 길이가 2.5cm 정도 짧아졌으며, 대퇴 삽입물도 고정 실패 가능성이 매우 큰 상태로 사료됨. 2. 2차 수술 및 수술 후 조치의 적절성 2차 수술 (탈구 정복술)도 기술적으로 부적절하게 시행된 것으로 사료됨. 2022년 10월 8일 수술 후 시행한 x-ray 상 중간 길이 경(medium neck) 골두로 교체하였으나 여전히 우측 소전자부의 위치가 좌측 보다 상부에 있는 것이 관찰됨(그림 3: 화살표). 중간 길이 경 골두로 교체하여 3.5mm 정도 길이를 늘리는 것으로는 부족하다고 사료됨. 제일 긴 경(extra long neck) 골두를 사용하면 1cm 정도 늘릴 수 있으나 이도 많이 부족하고, 암에 의한 병적 골절로 대전자 근위부가 상당히 크게 절제된 상태라 오히려 조금 길게 하는 것이 나은 상황에서 대퇴삽입물이 너무 작았던 것을 고려하면 대퇴삽입물을 훨씬 큰 것으로 교체하고 다리 길이를 회복시키는 것이 최선의 방법이었던 것으로 판단됨. 그러므로 이런 기술적인 문제로 10월 14일 2차 탈구가 발생한 것으로 생각할 수 있음. 3. 수술의 설명의무에 대한 사실관계 확인 1차 고관절 반치환술에 대한 동의서는 2022년 10월 4일 작성하였음. 진단명, 수술명, 환자의 현상태, 집도의, 수술의 목적과 필요성, 수술방법 및 수술의 위험성/합병증으로 감염, 출혈, 감각이상, 신경이나 혈관손상, 색전증 및 특히 본 건에서 문제가 된 대퇴골두 탈구가 기재되었고 신청인의 자필 서명이 확인됨. 2, 3차 수술 동의서도 1차 수술동의서와 유사한 양식과 내용으로 작성되었음. 나. 인과관계 1. 1차 수술 후 탈구 원인 고관절 치환술 후 탈구는 일차 수술 시 1-3%, 재 치환술 시 10%의 빈도로 발생하며 위험인자는 환자적 요인, 수술적 요인, 삽입물 요인, 수술 후 요인 등이 있음(참고문헌 1). 본 건에서는 다발성 골수종에 의한 전자부 병적 골절로 과도하게 대결절 부위 및 관절 주머니, 외전근, 외회전근을 같이 절제하여 안정성이 떨어진 것이 탈구의 원인이 될 수도 있지만 일차적인 원인은 짧은 경(short neck) 골두 대퇴삽입물을 사용하여 경부길이 단축과 이로 인한 부적절한 연부조직의 긴장도와 삽입물과 골조직의 충돌이 탈구의 주된 원인으로 생각할 수 있음(참고문헌 2). 2. 2차 수술 후 재 탈구 원인 2022년 10월 14일 확인된 2차 탈구도 10월 7일 수술 시 중간 길이 경(medium neck) 골두의 대퇴삽입물을 사용하였으나 경부의 길이가 부족하여 재 탈구되었다고 생각할 수 있음. 다. 종합소견 신청인은 피신청인병원의 술기 미숙으로 고관절 반치환술 후 2차례 탈구가 발생하여 추가 수술을 시행하였다고 주장함. 이에 대한 피신청인병원의 2022년 10월 5일 수술 적응증은 적절하였음. 신청인 기저질환에 의한 대퇴골 전자부 병적골절로 1차 수술 시 광범위한 대퇴근위부를 제거하여 고관절 부위의 불안정을 초래한 것이 두 차례 탈구의 원인일 수도 있으나, 1, 2차 수술 후 시행한 x-ray 검토 결과 가장 큰 원인은 부적절한 대퇴 삽입물 사용으로 인하여 두 차례 탈구가 발생한 것으로 사료됨.
[참고문헌] 1. 대한고관절학회, 군자출판사, 고관절학 2판, 2019, p : 653- 657 2. Azar FM, Beaty JH. Elsevier, Campbells’s Operative Orthopaedics 14th ed, 2020, p: 259
조정결과 본 건은 조정합의 되었음. 예방 Tip 고관절 치환술 후 탈구의 원인으로는 환자적 요인, 수술적 요인, 삽입물 요인 및 환자의 순응도 부족 같은 수술 후 요인 등이 있음(참고문헌 1). 본 건 발생한 탈구는 환자적 요인(병적 골절)과 수술적 요인(부적절한 대퇴삽입물의 선택) 모두 작용한 것으로 생각할 수 있음. 대전자부 골절의 수술적 치료로서 고관절 치환술을 선택할 경우 탈구가 발생하지 않도록 기기 선택에 주의하고 동의서 작성 시 합병증에 관한 설명을 상세히 하는 것이 중요함. |
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