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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 손가락 종괴 제거술 중 수술 부위가 누락되어 추가 수술 받은 사례
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손가락 종괴 제거술 중 수술 부위가 누락되어 추가 수술 받은 사례 사건 개요 환자는 양측 손 통증으로 우측 제4수지 듀피트렌 구축 근막 절개술과 주관유리술을 받았고, 약 9개월 이후 좌측 제4, 5수지 듀피트렌 구축 근막절개술과 우측 제1수지 결절 제거술 받았으나, 수술 부위 누락되어 다음 날 좌측 제1수지 종괴 제거술을 추가로 받게 된 사례. 치료 과정 환자(남/60대)는 당뇨, 고지혈증이 있으며, 2023년 1월 초 양측 손 통증으로 피신청인 병원에 내원하여 우측 듀피트렌 구축(Dupuytren’s contracture) 및 주관증후군로 수술이 계획되었음. 2월 초 환자는 피신청인병원 입원하여 우측 제4수지 듀피트렌 구축 근막 절개술과 주관유리술(1차 수술) 받았고 수술 3일 차 퇴원하였음. 이후 환자는 피신청인 병원 외래 통해 경과 관찰 받았고 11월 중순 좌측 제5수지 굴곡 구축 및 우측 손의 제1수지 사이 결절 제거술 계획되었음. 12월 초 환자는 피신청인 병원에 입원하여 좌측 제4, 5수지 듀피트렌 구축 근막 절개술, 우측 제1수지 사이 듀피트렌 결절 제거술(2차 수술)을 받고 다음 날 좌측 제1수지 구축 유리술 및 결절 제거술(3차 수술) 받은 후 수술 5일 차 퇴원하였음. 이후 환자는 좌측 손 붓기, 감각 저하 등으로 2024년 1월 초 피신청인 병원 응급실 내원하였고, 3일 후 다시 내원하여 7일간 입원 치료받았으며 현재는 피신청인 병원에서 외래 추시 관찰 중임. 분쟁 쟁점 환자측: 수술 시 의료진의 부주의로 수술 부위가 누락되어 3차에 걸친 수술을 받게 되었음. 1차 수술 시 우측 1-2수지 수술 시행이 누락되었고, 2차 수술 시 좌측 1수지 수술이 누락되었음. 해당 수술 부위를 손가락으로 짚으며 두 번이나 교수님에게 설명하였고 수술방 의료진에게도 다시 한번 확인하였으나 수술 부위 누락이 발생하여 총 3회의 수술을 받게 됨. 병원측: 1차 수술 시 우측 1~2수지 사이의 듀피트렌 결절에 대한 환자의 수술 요구는 없었음. 2차, 3차 수술의 듀피트렌 결절은 증상과 큰 상관이 없는 곳이기에 수술 적응증에 해당하지 않으나 환자의 요구로 시행하였음. 감정의견 가. 과실 유무 1. 진단 및 1차 수술의 적절성 환자는 양측 손 통증으로 1월 초 내원 당시 기록상 양측 수부의 통증 이환 기간은 6개월이며 강도는 NRS 5점이었음. 피신청인 병원 의료진은 우측 듀피트렌 구축 및 주관증후군으로 진단하고 수술적 치료 계획하고 주관증후군에 대하여는 입원하여 평가 후 결정하기로 하였음. 환자의 우측 제4수지 굴곡 구축이 관찰되어 근막 절제술 후 Z 성형술 시행하였고 , 주관증후군에 대하여는 척골신경이 주변 조직과 유착, 압박되어 신경유리술과 상완골 내측 상과 절제술을 시행하였으며 제출된 사진상 우측 제4수지 듀피트렌 구축 근막 절개술 (그림 1, 2 )과 주관유리술을 확인할 수 있어 피신청인 병원 의료진의 술기는 적절한 것으로 판단됨. 2. 진단 및 2차 수술의 적절성 환자는 11월 중순 좌측 제5수지 굴곡 구축을 주소로 피신청인 병원 외래 내원하여 수술을 원한다고 하였고, 12월 초 피신청인 병원 입원 기록상 ‘우측 수부 종괴와 좌측 제1, 5 수지에 대하여 수술적 치료를 위해 내원함’이라는 내용이 확인되며, 우측 제1 수지에 단단한 양성의 종괴가 관찰되고 좌측은 제5 수지의 굴곡 구축 및 제1 수지에 굴곡 구축은 없으나 종괴에 대한 불편감을 호소한다는 내용이 확인됨. 피신청인 병원 진료기록 상 수술 전 진단명은 수장부 섬유종증(palmar plantar fibromatosis)이며 2차 수술명은 좌측 듀피트렌 구축 근막 절제술과 Z 성형술과 우측 제1수지 종괴 제거술로 확인됨. 2차 수술기록 상 수술명은 좌측 제3, 5수지 듀피트렌 구축 근막 절제술, 우측 제1수지 종괴생검술이고 수술 소견은 좌측 제1, 5수지 굴곡 구축으로 기재되었으나, 수술 사진상 좌측 제4, 5수지 근막 절제술을 시행한 것이 확인되며 (그림 3, 4) 병리조직 결과도 좌측 제4, 5 수지에서 절제술을 시행한 것으로 기재되어 실제로는 좌측 제4, 5수지 근막 절제술과 우측 제1수지 종괴(듀피트렌 결절) 절제술을 시행한 것으로 판단되며 이는 피신청인 병원의 소명자료에서도 확인됨. 위의 상황으로 미루어 보아 2차 수술 시 좌측 제1 수지의 종괴에 대하여도 수술을 계획하였으나, 좌측 제1 수지에 대한 수술이 누락되어 좌측 제1 수지 수술을 다음 날 시행한 것으로 판단됨. 그러므로 2차 수술 간호기록 상 수술 부위 확인이라고 기재되었으나, 이를 실제로 정확하게 시행하지 않은 것으로 생각할 수 있어 수술 술기는 적절하나, 의료기관평가인증원 4주기 급성기병원 인정기준[환자 안전 보장 활동 1.3 : 수술 부위 표시 및 확인절차(time out)]에 따른 피신청인 병원의 환자 안전 보장 활동이 미비한 것으로 생각됨. 3. 진단 및 3차 수술의 적절성 2차 수술 후 피신청인 병원 의료진은 좌측 제1 수지에 대한 수술이 이루어지지 않은 것을 인지하고 다음 날 국소마취 하 재수술(3차 수술)을 시행하였음. 3차 수술은 좌측 제1수지 종괴 제거술이나, 수술기록은 전날 수술 과정(2차 수술) 내용을 복사, 붙임 (copy, paste)하여 의무기록의 충실도가 미흡하다고 할 수 있음. 이는 수술 술기나 결과와는 관계없는 사항이나 환자 안전을 위하여 시정되어야 할 것으로 판단됨. 3차 수술 시 채취한 종괴를 병리 검사하여 듀피트렌 구축에 합당한 진단결과를 받았음. 그러므로 3차 수술의 술기와 진단은 적절하다고 볼 수 있음. 4. 경과 관찰의 적절성 수술 후 피신청인 병원에서 주기적으로 경과 관찰 및 치료가 이루어졌으므로 경과 관찰은 적절하다고 판단됨. 5. 수술 관련 설명의무에 대한 사실관계 1차 수술(우측 근막 제거술과 주관유리술)에 대한 동의서는 전날 작성하였고 진단명, 수술명, 효과, 합병증 등을 설명한 내용과 환자의 자필서명이 확인됨. 2차 수술과 2차 수술동의서도 유사한 방법으로 작성하였음. 본 건에서 동의서 내용의 충실도는 주 쟁점이 아니나, Trigger finger(방아쇠 수지) 수술동의서 양식을 사용했으며, 당시 환자에게 해당하는 진단명, 수술명, 효과, 합병증 등에 대한 설명과 환자의 자필서명이 확인됨. 나. 인과관계 1. 2차 수술의 원인 2차 수술 원인은 1차 수술 후 진행한 좌측 제4, 5수지 굴곡 구축의 절제술 및 우측 제1 수지의 불편감에 대한 치료를 위해 듀피트렌 결절(종괴) 제거술을 시행한 것으로 판단됨. 2. 3차 수술의 원인 3차 수술은 듀피트렌 결절에 따른 좌측 제1 수지의 불편감 해소를 위해 수술을 시행한 것으로 2차 수술 시 동시에 시행하여야 했으나, 피신청인 병원의 수술 부위 표시와 확인 절차가 미흡하여 다음 날 국소마취 하 시행하였음. 다. 종합소견 피신청인 병원 진료 기록상 1차 수술은 우측 제4수지 듀피트렌 구축과 주관증후군에 대한 수술이며, 우측 제1수지 수술에 관한 내용은 확인할 수 없음. 2차 수술 계획은 좌측 제1, 4, 5 수지와 우측 제1수지 수술이었으나, 의료기관평가인증원 4주기 급성기병원 인정기준 [환자 안전 보장 활동 1.3 : 수술 부위 표시 및 확인 절차]에 따른 피신청인 병원의 환자 안전 보장 활동이 미흡하여 좌측 제1수지 수술이 누락되고 추가로 다음날 3차 수술이 시행되었음.
조정결과 본 건은 조정합의 되었음. 예방 Tip Wrong site surgery는 예정된 수술을 다른 환자나 다른 부위 (좌, 우 혼동이거나 level 착오 또는 수지 번호 오류 등)에 시행하거나 부위는 맞으나 예정된 수술과 다른 수술을 하는 경우 (예: 예정 수술은 방아쇠 수지에 대한 활차유리술이나 실제로는 추지변형에 대한 수술을 하는 경우)를 뜻하며 2006년 국내 대학병원에서 같은 날 위암 환자에게 갑상선 절제술을 시행하고, 갑상선암 환자에게 위절제술을 시행한 경우가 언론에 보도된 바 있음. 정형외과 영역에서도 wrong site surgery가 드물지 않게 발생하며 척추외과 영역에서는 추간판 제거술 시 wrong site surgery의 빈도가 요추에서는 6.8 /10,000, 경추에서는 2.2 /10.000의 빈도로 발생한다고 알려져 있음. 그러므로 wrong site surgery는 정형외과 영역에서 항상 발생할 수 있는 심각한 문제점인 것을 인식하고 수술 또는 시술 시 환자 확인과 time out 절차를 준수하여야 함. 각각의 의료기관은 국내 의료기관평가인증원 4주기 급성기병원 인정기준 [환자 안전 보장 활동 1.3 : 수술 부위 표시 및 확인절차]을 참고하여 의료기관의 내규를 작성하고 교육과 시행을 준수하여 wrong site surgery 문제가 발생하지 않도록 하여야 하며 wrong site surgery는 발생 시 의료진 과실로 인정되므로 방어하기가 어려움. |
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