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조정중재사례
| 요통 주사치료 후 마비증상으로 전원되었으나 복부 대동맥류 파열로 사망한 사례 | |||
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| 진료과목 | 신경외과 | 조회수 | 2267 |
| 처리결과 | 합의성립 | ||
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키워드
#요통
# 주사
# 마비
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사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위
망인(남/70대 후반)은 2016년 7월부터 요통으로 피신청인 의원에 간헐적으로 내원하여 경막외신경차단술과 약물(해열진통소염제 등) 처방 등을 받아옴.
2021년 9월 요통과 하지 방사통으로 내원하여 요추 X-ray 검사 후 경막외신경차단술을 받음.
경막외신경차단술 후 5일 뒤 08:35경 피신청인 의원에 재내원하여 대요근에 프롤로 주사 후 의식 저하 및 사지마비와 통증 증상으로 11:13경 □□대학교병원 응급실로 내원하였으나 14:24경 복부 대동맥 동맥류로 사망함.
분쟁의 요지
신청인: 망인은 2021년 9월 중순 요통을 주호소로 피신청인 의원에 내원하여 X-ray 검사를 받고 주사치료를 받은 후 통증을 호소하여 피신청인 의원에서 수액을 맞으며 휴식을 취하던 중 망인이 배우자에게 아파죽겠다고 전화하여 배우자가 피신청인 의원에 도착한 다음 바로 상급병원전원을 위한 119 신고를 피신청인 의원에 요청하였으나 피신청인 의원 측은 기다리라고 하며 시간을 지체하였고 망인의 배우자가 다시 2차로 거듭 요청하자 비로소 119신고를 하여 구급대가 와 상급병원 응급실로 이송되었으나 그로부터 약 2시간 10여분 후 사망하였음.
피신청인 의원의 의료진은 평소보다 많은 양의 주사액을 C-arm과 같은 적절한 기기 없이 투여하였고, 망인이 통증을 호소함에도 신속하게 상급병원으로 전원하지 않고 방치함으로써 망인이 사망에 이르게 되었다고 주장하며 치료비와 장례비상당액의 지급을 구하되 금전의 배상보다는 망인의 갑작스러운 사망의 원인을 밝히기를 원한다는 의사를 표시함.
피신청인: 망인은 2016년경부터 요통 발생 시 피신청인 의원에 내원하여 치료를 받아왔음. 피신청인은 2021년 9월 신청인에 대하여 요추부 경막외 신경차단술을 시행하였으나 증상에 호전이 없어 그로부터 5일 뒤 대요근 문제로 판단하고, 08:35경 내원한 망인에 대하여 같은 날 09:10경 프롤로 주사를 투여하였음. 망인은 주사 수분 후 하반신 마비 증상을 보였는데, 프롤로 주사의 경우 1~3시간 후 자연 회복되는 경우가 많아 물리치료실 침상에서 쉬도록 하고, 주사약물의 희석을 위해 생리식염수를 정맥주사로 투여하며 회복을 기다렸는데 혈압은 정상소견을 보였으나 같은 날 10:30경까지도 마비가 호전되지 않아 119에 신고해서 상급병원으로 전원조치하였음. 피신청인의 프롤로 주사와 망인의 사망 간에는 인과관계가 없다고 주장함.