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불가항력 의료사고 보상

불가항력 의료사고 보상 사례

제목, 사고유형, 청구인, 피청구인을 확인하실 수 있습니다.
양수색전증으로 인한 저혈량쇼크가 발생한 산모 사망 사례
사고유형 산모사망
청구인 산모의 배우자
피청구인 ○○병원(종별 종합병원)

사건개요

분만력, 부검여부, 재태주부, 산모과거병력, 분만방법, 조회수를 확인할 수 있습니다.
분만력 부검여부
재태주부 40+1주 산모과거병력
분만방법 제왕절개 조회수 3107

사건개요

분만 의료기관 진료경위, 산모 사인, 을 확인하실 수 있습니다.
분만 의료기관 진료경위
  • 2020. 2. 21.(임신 40주) 청구인의 배우자는 유도분만 위해 피청구인병원에 입원하였고 프로페스 삽입, 자궁경부개대: 1FB 확인됨.
  • 2020. 2. 22. 06:28 프로페스를 제거하였고 06:48 옥시토신 10u 1L에 혼합하여 8gtt 정주 시작하였음. 08:48 자연양막파수가 일어났으며 14:18 자궁경부개대 1FB, 옥시토신 12gtt로 증량하였고 15:28까지 단계적으로 40gtt까지 증량하였음.
  • 16:18 청구인 배우자는 통증을 강하게 호소하였고 당시 자궁경부개대 2FB였음. 16:28 관장을 실시하고 17:28 경막 외 마취를 시행함. 18:03 통증 강하게 호소하여 자궁경부개대 2~3cm 확인한 뒤 무통주사를 투여하였음. 18:08 갑자기 청구인 배우자의 의식이 저하되고 태아 서맥(80~100bpm 측정)이 확인되어 산소 투여, 옥시토신 중단, 수액 투여함.
  • 18:13 초음파 상 태아 서맥(80-100bpm) 확인되었고 이에 피청구인은 색전증 의증 및 태반조기박리 의증으로 진단하여 응급 제왕절개술을 계획함.
  • 18:23 청구인 배우자는 수술실로 이동하여 18:03 제왕절개술로 분만(남, 3.75kg, A/S 6->8점)하였으나 태반 만출 후 자궁수축이 잘 되지 않아 옥시토신 등 주사 치료를 받고 린치드 방법으로 봉합함.
  • 19:23 청구인 배우자의 혈압이 저하(80/40mmHg)되어 수혈(PRBC, 총 4 pint)을 시작하였고, 이후 피청구인은 보호자와 면담하면서 자궁근무력증 및 색전증 치료를 위해 전원이 필요하며 자궁적출술을 할 가능성이 있음을 설명함.
  • 19:58 피청구인은 수술을 종료하였고 20:13 청구인 배우자는 혈압 120/80mmHg, 맥박 109회/분, 체온 36.4도로 구급차(피청구인병원)를 타고 △△대학병원으로 전원됨.
  • 같은 날 20:19 청구인 배우자는 의식 깊은 기면, 혈압 -1/-1mmHg, 맥박 150회/분, 호흡 28회/분, 체온 35.4도로 △△대학병원에 내원함. 산후출혈(자궁근무력증), 양수색전증으로 진단받고 산소 및 수혈 치료를 받다가 00:03 제왕자궁절제술(cesarean hysterectomy)을 받음. 약물 및 처치에도 불구하고 혈압 및 산소포화도가 저하되어 2020. 2. 23. 12:34 심장 무수축으로 사망함.
산모 사인
산모 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 △△대학병원 저혈량성 쇼크, 저혈량성 쇼크의 원인: 과다 출혈, 과다 출혈의 원인: 자궁이완증

사건분석

청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점, 감정서 소견, 을 확인하실 수 있습니다.
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 산모는 ◯◯병원에서 유도분만 중 갑자기 의식이 저하되어 응급 제왕절개술을 받음. 그 후 대량 출혈이 지속되었으나 ◯◯병원은 즉시 자궁적출술을 시행하지 않고 산모를 상급병원으로 전원하였음. 전원된 병원에서 자궁적출술을 받았으나 과다출혈로 사망함.
피청구인
  • ① 유도분만 과정 중 산모의 갑작스러운 호흡수 증가, 청색증 및 의식 저하와 함께 경련을 하여 처치 후 제왕절개술을 하였음. 이후 활력징후는 양호하였으나 자궁 수축이 잘 회복되지 않고 출혈이 지속되어 수혈 등 추가적인 처치를 하였음. 보호자에게 자궁동맥색전술, 자궁절제술 및 양수색전증으로 인해 파종성혈관내응고가 진행하는 경우 집중치료가 필요할 수 있다는 설명을 한 후 산모를 상급병원으로 전원시켰음. 본 원의 진료행위는 적절하였고 산모의 상태 악화와는 관련이 없음.
분쟁쟁점
  • ① 분만과정의 적절성
  • ② 출혈 지속 시 처치 및 전원 시점의 적절성
  • ③ 설명의 적절성
감정서 소견
  • ① 분만과정의 적절성
  • - 피청구인이 청구인 배우자에게 투여한 옥시토신의 투여 방식과 용량은 의학적으로 적절하다고 인정되는 방식과 용량이라고 사료됨. 그러나 2. 22. 06:47-07:23 기록부터 15:45 기록을 살펴보면, fetal monitoring 상 충분한 자궁수축을 보였음에도 피청구인은 옥시토신을 단계적으로 8gtt에서 40gtt로 증량하였는데, 첨부된 의무기록만 가지고 그 적절성을 판정하기는 어려우나 아마도 충분한 자궁수축에도 자궁경부가 1FB에서 개대가 지연되었기 때문으로 유추됨. 따라서 유도분만을 시행할 목적으로 옥시토신을 투여하였으며 옥시토신의 용량 및 점적 투여 등에 부적절한 점은 없었다고 보임.
  • ② 출혈 지속 시 처치 및 전원 시점의 적절성
  • - 유도분만 중 갑작스러운 심폐저하, 청색증, 경련 및 태아곤란증 등이 발생되어 양수색전증과 태반조기박리가 의심되는 상황이었던바, 이러한 경우 태아의 생존 가능성이 있는 경우는 즉시 응급제왕절개 수술을 실시하여 태아를 신속히 분만시키는 것이 산과적 응급처치이며 이 건의 경우도 이런 치료원칙 하에 우선 응급제왕절개술을 실시한 것으로 사료됨. 18:31경에 제왕절개술로 남아(3.75kg)를 분만하였으나 태반만출 후 자궁 수축이 잘되지 않아 옥시토신 등 자궁수축제를 투여 하였고 자궁 출혈이 있을 때 사용하는 봉합방법인 린치드(Lynch) 방법으로 봉합하였음.
  • - 19:23경 청구인 배우자의 혈압이 80/40mmHg로 저하되어 수혈을 시작(총 4units)하였고, 자궁적출 가능성, 자궁수축부전에 따른 자궁출혈, 양수색전증, 폐색전증 의증 등을 의심하여 보호자와 면담한 후 전문적인 치료를 위하여 전원의 필요성을 설명하였음. 따라서 의료기관별 의료팀의 구성과 의료시설에 따라 차이가 있을 수 있으나 산후 출혈의 처치 및 전원 시점, 조치 등은 당시의 의료기관의 상황(조건)을 고려해볼 때 최선의 처치였다고 사료됨.
  • ③ 설명의 적절성
  • - 분만촉진제(옥시토신) 사용 전 환자와 보호자에게 하는 설명의 내용은 담당 의사나 의료기관에 따라 차이가 있을 수 있으나, 일반적으로 저위험군 임산부인 경우 옥시토신의 부작용 즉 자궁과자극(uterine hyperstimulation)으로 인한 태아곤란증, 유도분만의 실패 가능성, 산후출혈, 드물게 자궁파열 등이 발생할 수 있음을 설명하는 것이 일반적임. 제출된 의무기록에서 옥시토신에 대한 설명이나 유도분만을 위한 동의서 등은 확인할 수 없었음.
  • -주어진 의무기록에 의하면 피청구인은 수술 중 19:43경 청구인 배우자의 혈압이 낮아지고 자궁 출혈이 심하여 제왕절개 자궁적출술 가능성, 자궁수축부전 및 양수색전증 의증 등으로 파종성혈관내응고(DIC)로 진행하는 경우 대량의 수혈 및 중환자실 치료가 필요할 수 있음과 전원조치가 필요함을 보호자에게 설명하였다고 의무기록지에 기재되어 있음.
  • - 청구인은 피청구인병원에서 양수색전증에 대한 설명을 하면서 산모의 생명이 위급한 경우 자궁절제를 한다고 했으나 자궁절제술을 하지 않았다고 주장하고 있음. 당시 청구인 배우자의 상태는 수술하는 도중에 사망할 수도 있는 위험한 상황이어서 시설이 미약한 피청구인병원보다는 대량의 수혈, 수술, 시설 및 집중치료 등을 보다 더 안전하고 신속하게 할 수 있는 상급병원으로 전원하는 것이 더 합리적이라고 판단할 수 있다고 보임.

인과관계

  • 양수색전증의 발생은 병원의 치료나 처치와는 연관성이 없다고 알려져 있음. 자궁적출술은 자궁의 출혈을 방지하는 것이 목적이며 양수색전증을 치료하는 방법은 아님. 그리고 양수색전증이 동반된 경우 다각적 의료팀이 구성되어 있지 않을 때 자궁적출술을 하는 것은 환자에게 매우 위험하므로 신중하게 생각되어야 함. 이 건 청구인 배우자의 사망원인은 부검을 하지 않아 정확히 알 수는 없으나, 산후출혈 및 양수색전증 의증 등으로 파종성혈액응고장애(DIC)가 발생하여 지혈이 되지 않아 혈압이 저하되는 저혈량성 쇼크에 이르러 다장기부전 등으로 사망한 것으로 보임. 상기 원인이라면 청구인 배우자의 사망은 피청구인병원의 의료행위와는 연관성이 없는 것으로 보임

보상심의 쟁점

(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부, (쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부, 심의결과, 을 확인하실 수 있습니다.
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 40주의 산모가 피청구인병원에서 유도분만 중 양수색전증이 의심되어 응급제왕절개술로 분만하였으나 사망한 건으로, 재태주수가 20주 이상 경과하였으며 분만과 관련된 이상 징후로 산모가 사망하였으므로 불가항력 의료사고 보상 대상에 해당됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 옥시토신 투여 등에 있어 부적절한 점은 없으며 증상 발생 후 피청구인의 조치 및 전원에 있어 지연이나 오류 등은 발견할 수 없었음.
  • 옥시토신 투여에 대한 설명이나 유도분만을 위한 동의서 등을 의무기록 내에서 확인할 수 없었으나, 자궁 출혈이 심하여 제왕절개 자궁적출술 가능성, 자궁수축부전 및 양수색전증 등으로 대량의 수혈 및 중환자실 치료가 필요할 수 있다고 설명하였고 보호자에게 전원조치가 필요함을 설명하였다고 의무기록지에 기재되어 있음.
심의결과
  • 이 건은 분만 과정에서 의료인의 충분한 주의의무에도 불구하고 양수색전증에 따른 파종성혈액응고장애로 인한 저혈량성 쇼크로 산모가 사망한 사례로, 불가항력적 의료사고에 해당되어 보상금 3천만원 지급하는 것으로 심의·의결함.

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