- ① 신생아 경과관찰 및 처치의 적절성
- - 출생 당시 환아에 대한 기록이 부실함. 다만, 출생 직후 아프가 점수(심박수, 호흡, 자극에 대한 반응, 근력, 피부색 등을 확인하여 점수 부여)를 한 것으로 보아 출생 직후에 적절하게 신생아 평가와 처치를 하였다고 보임.
- - 출생 후 검진이나 양수 및 이물질 제거 처치, 비타민 K 주사 등 출생 후 일반적 조치는 시행한 것으로 사료됨.
- ② 신생아 응급처치의 적절성
- - 응급처치에 필요한 최소한의 장비는 갖춘 것으로 보임. 환아는 2017.4.17. 5시경 간호사가 확인한 시간대에 이미 사망한 것으로 추정됨. 환아의 이상을 발견한 시점에 이미 사망한 상태로 기도 삽관 및 심폐소생술의 처치는 무의미한 것으로 사료되며 이 건에서 응급처치의 적절성에 대한 판단은 무의미하다고 사료됨.
- ③ 설명의 적절성
- - 유인물 비치 및 설명 사실에 비추어 적절하게 모자 동실에 관한 일반적인 사항을 설명한 것으로 보임. 그러나 모자동실을 이용함에 있어 신생아에게 예견되는 위험을 회피할 수 있도록 요양의 방법 기타 신생아 관리에 필요한 사항을 지도 설명하여야 하나 이에 대한 요양방법지도의무를 다하였다고 보기 어려움.
- ④ 전원의 적절성
- - 기록에 의하면, 환아는 2017.4.17. 5시경 간호사가 확인한 시간대에 이미 사망한 것으로 추정됨. 환아가 이미 사망하였으므로 상급병원으로의 전원 필요성은 없었다고 판단됨.
인과관계
- 의무기록, 사망 전후 정황, 부검결과 등을 종합하더라도 사망 원인을 확정하기는 어려움. 다만 부검결과 등에 의해 명확한 원인이 없는 원인 불명의 영아돌연사증후군(sudden death infant syndrome: SIDS)의 가능성이 클 것으로 여겨짐
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