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한국의료분쟁조정중재원

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불가항력 의료사고 보상

불가항력 의료사고 보상 사례

제목, 사고유형, 청구인, 피청구인을 확인하실 수 있습니다.
자궁경부열상에 의한 쇼크 및 혈액응고장애로 산모 사망 사례
사고유형 산모사망
청구인 배우자
피청구인 ○○○○○○의원(종별 의원)

사건개요

분만력, 부검여부, 재태주부, 산모과거병력, 분만방법, 조회수를 확인할 수 있습니다.
분만력 유 부검여부 무
재태주부 39주 산모과거병력 무
분만방법 질식분만 조회수 3020

사건개요

분만 의료기관 진료경위, 전원 의료기관 진료경위, 산모의 사인, 을 확인하실 수 있습니다.
분만 의료기관 진료경위
  • 산모는 2015년경 피청구인의원에서 질식분만을 한 경산부로, 당시 질벽 열상이 발생되어 치료를 받은 적이 있음.
  • 2017.1.15. 자가임신테스트상 양성 반응을 주호소로 피청구인의원에 내원하여 초음파상 임신을 확인한 후 주기적인 산전 검사를 받음.
  • 2017.9.3. 12시 3분경 재태주수 39주에 10분 간격 이내 진통을 주호소로 피청구인의원에 내원하였으며, 내진시 자궁경부개대 3 cm, 자궁경부소실도 70 %, 태아하강도 –3 상태로 확인되어 입원 조치 하 초음파 및 NST 검사를 받음. 13시 56분 질식분만을 통해 3100g 남아 출생하였으며, 질벽 및 자궁경부 열상 소견이 확인되지 않음. 14시 30분 피청구인측은 기저귀 1장 젖을 정도의 질출혈 증상이 지속되자 초음파 검사를 통해 잔존 태반 여부 및 자궁하절에 피가 고여 있는 것을 확인한 후 Bakri 삽입술 및 약물(옥시토신, 훼로웰) 투여를 시행함. 15시 20분 질출혈 지속(Bakri 풍선 배액관에는 10 cc 이내, 기저귀 1/2 젖은 상태)되어 초음파 시행 결과 Bakri 풍선 하방으로 밀려 내려온 상태로 확인되어 15시 30분 Bakri 위치 고정 및 거즈 6장 패킹(자궁하절 부위에 500 cc) 조치와 함께 날라돌, 생리식염수 및 볼루벤 투여 조치를 받음. 15시 45분 활력징후 98/56 mmHg – 130회/분, 16시 83/58 mmHg- 140회/분 측정되면서 출혈이 지속되어 전원 조치 결정됨.
전원 의료기관 진료경위
  • 2017.9.3. 16시 55분 응급실 도착 당시 환자의 활력징후는 104/55 mmHg – 148회/분, 의식은 명료~졸리운(drowsy) 상태로, 자궁수축은 있으나 창백하고 전원 전까지 생리식염수 약 7,000 cc 정도 투여된 것으로 확인되어 혈액검사, 산소투여 및 약물(듀라토신, 옥시토신) 조치와 함께 응급수혈 조치를 받음. 17시 23분 1차 자궁동맥색전술 후 의식저하 및 활력징후 불안정으로 기관내삽관 및 약물 조치, 중환자실 전실 조치 후 20:52 2차 자궁동맥색전술을 받았으나, 스며 나오는(oozing) 양상의 출혈 소견으로 21시 15분부터 전자궁적출술을 받음. 수술 당시 자궁경부 좌측으로 열상(3.5 cm, Int.OS~Inf.side)이 확인되었으며, 수술 중 심정지가 발생하여 4분간 심폐소생술을 받음.
  • 2017.9.9. 시행된 뇌 MRI 및 CT에서 저산소성허혈뇌손상 및 광범위 뇌부종 등의 소견이 확인되었으며, 이후 활력징후 불안정해지면서 2017.9.28. 사망함.
산모의 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 (직접사인)다발장기부전
(간접사인)파종성 혈관내 응고장애 분만 후 출혈

사건분석

청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점, 감정서 소견, 을 확인하실 수 있습니다.
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 전원 조치가 빠르게 진행되지 않아 사망에 이르게 되었음
피청구인
  • ① 급속분만 후 발생된 자궁출혈에 대한 적절한 검사 및 응급처치, 전원의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 산모가 사망에 이르게 됨
  • ② 자궁출혈에 대해 의원급에 할 수 있는 자궁내 풍선삽입술 및 그 외 조치를 다하였음
분쟁쟁점
  • ① 분만과정의 적절성
  • ② 출혈에 대한 경과관찰 및 처치의 적절성
감정서 소견
  • ① 분만과정의 적절성
  • - 2017.9.3. 12시 30분경 임신 주수 39주에 자연 진통으로 입원하여 자궁 수축제 사용 없이 자연 진통으로 자궁 경부가 4-5 cm 개대되었을 때 양막 파수 시켰으며, 자궁 경부 8 cm 개대 되었을 때 힘주기 교육을 시켜 급속히 분만 진행되면서 질식분만을 시킨 경우로 분만과정은 적절하였다고 사료됨.
  • ② 출혈에 대한 경과 관찰 및 처치의 적절성(전원 조치 포함)
  • - 2017.9.3. 14시 4분경 태반 만출 후 자궁 출혈 소견이 보여 수시로 활력징후를 체크하면서, 자궁 수축제 및 수액제 투여, 출혈 원인 확인 및 풍선 요법 둥과 같은 산후출혈에 대한 기본적인 처치를 개인병원 수준에서는 적극적으로 시행하였다고 판단됨. 이러한 적극적인 처치에도 불구하고 자궁 출혈이 지속되자 피청구인의원은 수혈 및 전원을 결정하였음.
  • - 다만 2017.9.3. 16시 10분경 피청구인측은 전원 조치를 위하여 여러 상급병원 응급실과 통화하였으나 상급병원들의 사정에 의하여 전원 조치될 병원 확정까지 30분 이상 소요되었고, 앰브란스로 이송된 시간은 약 20분정도 걸려 상급병원 응급실 도착 시간은 17:25경이었음으로 전원까지 약 1시간이 소요된 부분은 피청구인측의 과실로 인한 것이라고 보기는 어려우며, 이는 우리나라 병원 체계의 한계점으로 발생된 것으로 보임.

인과관계

  • 1) 이 건의 경우 수술 후 시행된 병리조직학적 검사상 자궁경부 좌측으로 열상(3.5 cm)이 확인되었는바, 자궁경관 내구 근처의 자궁경부열상으로 산후출혈이 지속되었다고 생각됨. 이와 같은 열상의 원인은 확실히 알 수 없으나 태아의 아두가 급하강하면서 경부에 손상을 주어 열상, 소위 조직이 찢어지는 결과를 야기하는 상태로 되었을 가능성이 있으며, 자궁내강 쪽으로부터 힘이 가해져 일부가 균열되는 정도의 손상(fissure)으로 자궁파열과는 다른 양상이었다고 함. 그러므로 이 건의 경우 열상의 원인은 자연 발생한 것이지 피청구인측 의료행위의 부적절성과는 관련성이 없다고 사료됨.
  • 2) 환자의 사망원인은 자궁경관 내구 근처의 자궁경부열상으로 인한 다량의 출혈로 저혈량성 쇼크 및 소모성 혈관내 혈액응고장애 등의 합병증 때문이라고 생각됨.

보상심의 쟁점

(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부, (쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부, 심의결과, 을 확인하실 수 있습니다.
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 39주 산모가 자연질식분만 후 자궁경부열상으로 인한 저혈량성 쇼크 및 소모성 혈액응고장애로 사망한 사건으로, 의료진의 충분한 주의의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 분만에 따른 산모사망사고로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 해당 의료진은 태반만출 후 자궁출혈 소견이 보여 수시로 활력징후를 체크하면서 풍선요법 등 적극적인 응급처치를 하였으나 지속된 출혈로 전원을 결정하고 자궁동맥색전술을 받았으나 수술 중 심정지가 발생하여 사망하였음.
심의결과
  • 이 건은 산모가 급속분만의 합병증 중 하나인 자궁경관 내구 근처의 자궁경부열상으로 인한 쇼크 및 소모성 혈액응고장애로 사망한 사건으로, 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 산모가 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 3천만원을 지급 결정함

<산후출혈>

  • 산후 출혈의 가장 흔한 원인은 태반 만출 후 적절한 자궁 수축이 이루어지지 않아 발생하며, 산후 출혈의 처치의 첫 단계는 먼저 일차적 원인을 파악하는 것임. 지속적인 출혈이 있을 때, 두 손 진찰로 말랑하고 수축이 되지 않은 자궁을 촉진할 수 있고, 자궁기저부를 마사지하거나 압박하여 출혈을 감소시킬 수 있고, 자궁 수축제(옥시토신, 에르고트, 프로스타그란딘, 옥시토신 유사체 등)을 사용할 수 있고 또한 눌림증 치료 술기로 풍선방법(Bakri postpartum balloon)등이 있음. 또한 외과적 처치로 골반 혈관 결찰술(자궁동맥 결찰), 혈관조영색전술, 자궁 절제술 등을 시행할 수도 있음
  • 산후 출혈의 다른 원인인 자궁경부열상은 자궁 하부와 자궁동맥 분지, 복막까지 확장 될 수 있으며 간혹 무시되어 후복막혈종까지 진행 가능함. 그러나 이러한 자궁경부열상은 수지 검진만으로 진단하기 어려우며 가장 좋은 노출법으로 진찰하여야 손상의 정도를 알 수 있으며, 열상의 정도에 따라 치료법은 달라질 수 있음

    • <출처 : 대한산부인과학회. 산과학. 제5판. 군자출판사.>
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