- 산모(여, 30대 중반)는 시험관 시술을 통해 임신이 되어 2016.8.22. ~ 2016.12.30. A의원에서 산전 검사를 받았으며, 재태주수 10주1일에 질출혈이 동반된 절박유산을 진단 받은 적이 있으며, 이후 초음파상 하위태반 상태로 진단을 받음.
- 재태주수 25주2일에 B의원에 내원하여 산전 검사와 함께 태반위치에 대해 지속적으로 확인을 받았으며, 재태주수 35주3일에 초음파 검사상 자궁경부내부(internal OS)에서 태반까지의 거리는 3.2 cm, 자궁경부 주위에 혈관이 많은 상태로 확인됨.
- 재태주수 36주2일에 하위태반을 주호소로 피청구인병원에 내원하여 받은 초음파 검사상 자궁경부내부에서 태반까지의 거리 1.97 - 2.14 cm로 하위태반 의증 상태로 확인되었으며, 10. 28. 재태주수 37주3일 초음파 검사상 자궁경부내부에서 2.05 cm 측정됨.
- 2017.5.6. 재태주수 40주6일에 유도분만을 위해 입원 조치되어 시행한 내진상 자궁경부개대 1횡지, 자궁경부소실도 40 %, 태아하강도 –3으로 확인되었으며, 이후 측정한 태아심박동수 125 - 151회/분으로 측정됨.
- 2017.5.7. 8시 10분 태아심박동 71회/분으로 초음파 검사상 태반조기박리 소견이 확인되어 피청구인측은 청구인 및 보호자에게 응급수술에 대해 설명함. 8시 22분 태반조기박리 진단 하에 응급제왕절개술을 통해 8시 39분 3400 g 여아(아프가점수 1분 0점, 5분 2점)를 분만하였으며, 수술 소견상 약 30 % 태반조기박리 상태로 양수색은 정상소견이나 태반 뒤쪽으로 약 20 % 이상의 조기박리(숨겨진 태반 혈종)된 것으로 확인됨. 출생 직후 산소 10L 앰부배깅 조치를 받았으며, 8시 40분경 신생아실로 전실 조치됨.
- 2017.5.7. 8시 55분 산소포화도 90 %, 심박동수 87회/분으로 기관내 삽관 조치를 받은 후 인공호흡기 및 약물투여 조치를 받았으나, 산소포화도 유지 안 되면서 심박동수 저하됨. 14시 44분 환아 사망함.
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