- 산모(여, 30대 후반)는 초산모로 피청구인 병원에서 재태주수 6주(2015.11.25.) 임신 중 충수돌기절재술 시행 후 산전진찰 받음
- 산모의 산전 유전검사 결과 다운증후군, 에드워드증후군, 파타우증후군 검사에서 저위험군에 해당되었으며, 태아심박동 및 태동, 양수량 등 특이사항 없었음
- 2016.7.11. 13시 30분 재태주수 39주 6일 산모가 분만을 위해 입원
- 2016.7.12. 6시 30분 자궁경부개도 8cm 측정되었고, 자궁경부숙화도 90%, 태아하강도 –1 측정됨
- 2016.7.12. 7시 30분 의료진은 자궁수축 시 태아심박동 수가 161회/분에서 100~110회/분으로 하강하는 소견이 보였으나 바로 회복됨을 확인하였으며, 간헐적으로 태아곤란증 양상이 관찰되어 10L/분 산소 주입함
- 2016.7.12. 8시 30분 태아심박동수 135회/분 기록되며, 자궁경부개도 10cm, 자궁경부숙화도 100%, 태아하강도 +1 확인되어 분만실로 이동
- 2016.7.12. 8시 49분 산모 질식분만으로 3000g 남아 분만하였으나 신생아 자발호흡 및 움직임 없고, 전신 청색증이 확인되어 의료진은 즉시 구강 및 비강 흡인 등 자극을 주며 앰부배깅을 시행함
- 분만시점 신생아 1분 아프가점수 0점, 5분 아프가점수 0점 측정되었으며, 의료진은 분만 중 태아의 제대권락이 2회 확인되어 풀었으며, 태변착색이 없음을 확인하였음
- 2016.7.12. 8시 55분 의료진 신생아실로 이동하며, 신생아에게 지속적으로 앰부배깅을 시행하였으나 심박동과 호흡이 없고, 산소포화도와 혈압이 측정되지 않아 심장 맛사지와 자극을 주며 산소 10L/분 주입함
- 2016.7.13. 9시 1분 신생아의 자발호흡 및 심박동이 회복되지 못하였고 의료진이 기관 내 삽관 및 앰부배깅 시행 하였으나 산소포화도와 맥박이 측정되지 않아 신생아 심장마사지 시작하고 응급약품 투여함
- 2016.7.13. 9시 8분 신생아의 intial 동맥혈가스분석검사 결과 pH 6.449, pCO2 237.1, pO2 12.3, HCO3 16.6, 산소포화도 3.1 측정되어 호흡선 산증 소견 보이며, 뇌초음파 검사 결과 전체적으로 뇌 parenchyme echogenesity 증가된 양상 소견이며, 심장초음파 결과 심장 허탈되어 있으며 심박동 전혀 없어 혈류 등 확인 어려웠으나 대혈관 이상 등 특이소견은 없었음
- 2016.7.13. 11시 신생아 지속적으로 자발호흡 및 심장박동 호전되지 못하고 사망함
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