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불가항력 의료사고 보상

불가항력 의료사고 보상 사례

제목, 사고유형, 청구인, 피청구인을 확인하실 수 있습니다.
양수색전증으로 인한 산모 사망 사례
사고유형 산모사망
청구인 산모의 자녀(대리인 산모의 배우자)
피청구인 A병원(종별 병원)

사건개요

분만력, 부검여부, 재태주부, 산모과거병력, 분만방법, 조회수를 확인할 수 있습니다.
분만력 부검여부
재태주부 37+4주 산모과거병력
분만방법 제왕절개 조회수 1432

사건개요

사실관계 정리, 산모 사인, 을 확인하실 수 있습니다.
사실관계 정리
  • 청구인의 모(이하 산모)는 사건 당시 20대 후반의 초산모로 타 병원 초음파상 임신낭이 확인되어, 2019.11.24. 임신 관리를 위해 피청구인 병원(A병원)에 내원함.(임신 6주 1일)
  • 2019.12.부터 외래 진료받으면서 이상소견이 없다가 2020.2 ~ 3. 교통사고를 당하게 됨. (임신 21주)
  • 고 이후 배 뭉침 소견이 점점 심해져 자궁수축 억제제 사용 및 약제 조절을 위해 2020.4.18. 입원함.(임신 27주)
  • 2020.4.21. 약물 주입에 따른 EKG 및 가슴 X-ray 소견에 대한 내과 협진 결과, 특이사항은 없으나 부정맥 가능성이 있어 추후 심장초음파검사를 권유받음.
  • 2020.5. 초기 양수과다증 및 조기 진통 진단하 경과관찰하던 중 2020.6. 임신성 소양증 발생으로 약제 투여가 시행되었고 증상 완화됨.
  • 2020.6. 조기 진통(임신 36주)이 발생하여 환자와 보호자 동의하 조기분만을 위한 수술 동의서를 작성하고 2020.7.01. 11:35 ~ 12:45 척추마취하 제왕절개로 출산함. 수술 중 발견된 자궁근종 제거도 함께 시행됨.(임신 37주 4일)
  • 같은 날 14:00 질 출혈이 확인되어 관련 약물 투여 및 출혈 제거, 20:25 신선동결혈장(FFP)과 농축적혈구(PRBC)를 연결함
  • 23:00 산모에게 청색증 및 불규칙한 심전도 리듬이 확인되어 심폐소생술을 시행하였고 23:10 응급차로 B병원으로 이송하였음. 23:15 응급차 출발 직후 의식이 없었고 23:25 상급 병원(B병원)에 도착했으나 2020.7.2. 00:28 사망함.
산모 사인
산모 사인
구분 발급기관 소견내용
부검소견서 국립과학수사연구원 양수색전증으로 추정
사망진단서 B병원 사인 불명

사건분석

청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점, 과실유무 판정, 인과관계 판정, 을 확인하실 수 있습니다.
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 분만 후 산모가 하혈 및 호흡곤란 증세를 호소한 것에 대해 피청구인 병원은 적절한 치료를 하지 않았고, 전원이 지체되면서 산모가 사망에 이르게 됨.
피청구인
  • ① 산모의 사망원인은 부검상 양수색전증으로 확인됨. 양수색전증은 사망이나 심한 합병증을 유발하는 불가피한 질환으로, 분만과정에서 의사가 예측하거나 예방 가능하지 않음. 산모에게 이상 증상이 발생한 당시 실시한 조치(전원 등) 또한 의료상 준칙에 위배될 정도로 부적절하였다고 보기 어려움.
분쟁쟁점
  • ① 임신 관리의 적절성
  • ② 분만 과정의 적절성
  • ③ 분만 이후 이상 증상에 대한 치료 적절성
  • ④ 전원 조치의 적절성
  • ⑤ 설명의 적절성
과실유무 판정
  • ① 임신 관리의 적절성
  • 산모의 부정맥 등에 대하여 2020.4.21., 5.5., 6.13., 6.24. 내과 협진과 치료 지속 의견이 있음. 임신 관리는 적절하였다고 판단됨.
  • ② 분만 과정의 적절성
  • 분만 과정은 적절하였다고 판단됨
  • ③ 분만 이후 이상 증상에 대한 치료 적절성
  • 산모는 2020.7.1. 11:49 제왕절개로 분만함. 산후출혈에 대하여 15:15 자궁수축제 날라돌(naladol) 2번째 교체, 17:45 자궁수축제인 옥시토신(oxytocin), 싸이토텍(cytotec), 에르빈주(eruvin) 등과 지혈제 사용, 20:25 신선동결혈장(FFP)과 농축적혈구(PRBC)를 연결하는 등의 처치는 적절하였다고 판단됨. 통상 산후출혈의 원인은 자궁이완증, 태반조기박리에 의한 출혈, 범발성 혈관내응고에 의한 응고장애 출혈, 산도 열상, 태반 유착 등임.
  • ④ 전원 조치의 적절성
  • 2020.7.1. 20:25 의료진은 산모의 심박동수 91회/분, 혈압 120/70mmHg, 질 출혈로 신선동결혈장(FFP)과 농축적혈구(PRBC)를 투여하기로 결정하였음. 22:15 심박동수 92회/분, 혈압 120/70mmHg, 22:31 심박동수 112회/분, 혈압 141/74mmHg, 22:41 심박동수 117회/분, 혈압 71/57mmHg이었음. 따라서 산모의 상태는 22:15 전후로 급격히 나빠진 것으로 보이며 이때 중앙응급의료센터에 이송 요청함. 구급요원의 현장 도착 시각은 22:19이고 이송개시 시각은 23:22이며 이송종료 시각은 23:26임. B병원 기록에 의하면 환자는 구급차로 이동 중 심정지가 발생했다고 함. 심정지 직전까지 보호자 및 직원과 이야기했다 하니, 출발 시에 기관내삽관이 필요했을 것으로 보기 어려움. 전원 판단과 이송 요청 및 기관내삽관 미시행은 적절하였다고 판단됨. 그러나 구급요원이 도착하여서 출발할 때까지 약 63분이 경과하였는데 이 시간의 경과는 아쉽다고 판단됨.
  • ⑤ 설명의 적절성
  • 제왕절개수술 동의서에 따르면, 수술의 부작용으로 폐색전증 및 혈전증 발생 가능성에 대한 설명이 있었음. 설명은 적절하였다고 판단됨.
인과관계 판정
  • 부검소견서에서 양수색전증으로 나옴. 산모사망과 의료행위 간 인과관계는 없는 것으로 사료됨.

보상심의 쟁점

(쟁점1) 분만과의 관련성 판정, (쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부, 심의결과, 을 확인하실 수 있습니다.
(쟁점1) 분만과의 관련성 판정
  • 임신 37주 4일인 산모가 피청구인 병원에서 제왕절개술로 분만하였으나 양수색전증으로 인해 사망한 사건으로, 재태주수가 20주 이상이었고 분만 및 분만 이후 분만과 관련된 이상 징후로 사망하였으므로 불가항력 의료사고 보상 대상 요건에 부합함.
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 피청구인 병원은 산모에게 양수색전증의 가장 흔한 증상인 급격한 호흡마비가 아니라 출혈이 발생하였기 때문에 초기에 산후출혈로 의심하여 지혈을 시도한 것으로 보임.
  • 구급요원이 도착하여 출발할 때까지 약 63분이 경과한 점 등 다소 이송에 지체는 있었으나 피청구인 병원의 의료행위는 전반적으로 적절하였고, 이송이 다소 지체된 점과 산모의 사망 간에 인과관계는 없음.
심의결과
  • 이 건은 분만 과정에서 의료인의 충분한 주의의무에도 불구하고 양수색전증으로 산모가 사망한 사례로, 불가항력적 의료사고에 해당되어 보상금 3,000만 원을 지급하는 것으로 심의·의결함.

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