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조정중재사례
| 펜타닐 약물 용량 과다 투여로 심정지 발생 사례 | |||
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| 진료과목 | 외과/흉부외과 | 조회수 | 3824 |
| 처리결과 | 합의성립 | ||
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키워드
#'펜타닐'
#'심정지'
#'진통제'
#'복부통증'
#'경피적 담낭 배액술'
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사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위
환자(50대 여성, 피신청인)는 갱년기 관련 우울증 진단 하 2년간 약물치료를 받은 병력이 있는 자로 2021년 2월 21일 00:55경 상복부 통증을 주호소로 신청인 병원 응급실에 내원하여 케토락(NSAIDs계 진통제), 페치딘(마약성 진통제), 트라마돌 등의 진통제를 투여받고, 혈액검사와 복부-골반 CT(소견: 1.7 cm 담석) 등의 검사 후 급성 복증 및 소화성 궤양 추정진단 하에 퇴실 조치됨.
2월 23일 우상복부 통증(7점) 및 황달 증상으로 신청인 병원 외래를 방문하여, 09:48경 복부-골반 CT 검사를 받은 후 응급실에서 검사 결과를 기다리던 중 통증을 호소하여 펜타닐 500 ㎍(10 mL)를 생리식염수(200 mL)에 혼합하여 투여 받음.
※ 신청인 주장 : 펜타닐 50 ㎍을 처방하려고 하였으나, 500 ㎍으로 잘못 처방함
10:05경 환자의 눈동자가 우측으로 편위 되면서 청색증과 함께 자극에 반응이 없는 상태로 확인되어 심폐소생술 및 기관 내 삽관 조치를 받고, 10:26경 자발순환이 돌아옴.
11:27경 사설 구급차를 통해 ○○○병원으로 전원 조치되었으며, 11:32경 응급실 도착 하여 뇌/복부-골반/흉부 CT 검사를 받은 후 중환자실로 입원 조치됨. 같은 날 경피적 담낭 배액술(PTGBD)을 시행 받았으며, 동맥혈 가스 검사 결과 등을 기반으로 기관 내 삽관 제거 조치를 받음.
2월 24일 환자 상태 호전되어 일반병실로 전실 조치되었으나, 불면증과 불안 증상이 나타나 정신건강의학과 협진 진료를 받음.
3월 5일 복강경 담낭절제술을 시행 받고 3일 후 퇴원 조치되었으나, 현재까지 외상 후 스트레스 장애(PTSD)로 진료를 지속적으로 받고 있음.
분쟁의 요지
(신청인, 의료기관측) 통증 조절을 위해 펜타닐 주사가 처방되었으나, 계획한 50 ㎍ 용량이 아닌 500 ㎍ 펜타닐(주)로 잘못 처방하여 투약됨.
(피신청인, 환자측) 의료진의 펜타닐 과용량 투약으로 인해 호흡억제 및 심정지라는 위험한 상황이 발생하였고, 그로 인해 정신적 후유증이 남아 장기적인 정신과 치료가 필요하게 됨.
사안의 쟁점
사안의 쟁점
○ 펜타닐 투여의 적절성(처방약물, 투약 용량 등)
○ 인과관계 (현재 호소하는 우울, 불안, 외상 후 스트레스 장애 등의 원인)
분쟁해결방안
감정결과의 요지
환자는 2024년 2월 21일 응급실 내원 당시 케토락주, 페치딘 등 여러 진통제를 투여 받은 후에야 상복부 통증이 호전된 이력이 있으며, 2월 23일 신청인 병원 재내원 시 담낭염 추정 하 펜타닐을 진통제로 처방된 것은 부적절하다고 보기 어려움.
다만, 펜타닐의 적정 투여 용량은 체중 1 kg당 12 ㎍이며, 환자의 체중은 77 kg이므로 권장 투여량은 약 50-100 ㎍임. 그러나 환자에게 실제 투여된 용량은 500 ㎍ 으로, 이는 약물 투여 권장량의 5~10배에 해당되므로 과다 처방이었음.
환자는 펜타닐 과다 투여로 심정지를 겪고, 이후 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 우울, 불안 등의 증상으로 정신건강의학과 진료를 받고 있음. 심정지 경험은 외상 후 스트레스 장애의 주요 원인 중 하나이며, 문헌 고찰에 따르면 심정지 이후 외상 후 스트레스 장애 발생률은 약 19~27 %임. 또한 피신청인은 우울증 병력이 있어 외상 후 스트레스 장애(PTSD) 발생 시 더 심한 증상 및 예후가 불량한 요인이 될 수 있음. 따라서 본 사건과 현재 정신건강 문제 사이에는 상당한 인과관계가 인정됨.
손해배상책임의 유무
펜타닐을 과다 처방한 의사, 이를 승인·불출한 약사, 용량을 확인하지 않고 투약한 간호사 모두에게 과실이 있으며, 이들의 사용자로서 신청인 병원은 피신청인이 입은 손해에 대해 배상 책임이 있음.
처리결과
처리결과
합의에 의한 조정성립
당사자들은 본 사건의 진행과정 및 감정 결과에 대한 설명을 들은 뒤 다음과 같은 내용으로 합의함.
신청인은 피신청인에게 금 11,000,000원을 지급하고, 피신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 신청인에 대하여 일체의 이의를 제기하지 아니하며, 비방, 시위 등 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하기로 함.