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조정중재사례
| 직장암에 의한 장폐색으로 사망한 사례 | |||
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| 진료과목 | 내과 | 조회수 | 1257 |
| 처리결과 | 합의성립 | ||
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키워드
#'직장암'
#'전대장절제술'
#'패혈성 쇼크'
#'허혈성 결장염'
#'장염'
#'장폐색'
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사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위
환자(망, 남성, 60대 초반)는 2024년 2월 초 S상 결장경 및 골반 MRI 검사 결과 상 직장암(rectal cancer, cT3N2)으로 진단을 받고, 항암방사선 치료(방사선종양내과) 및 수술(대장항문외과) 계획 하에 피신청인 병원에서 추적관찰을 받고 있었음.
2024년 2월 23일 발열(체온 38.5℃)과 함께 복부 불편감, 오심 등의 증상으로 피신청인 병원 응급실에 내원하여 혈액검사, 소변배양검사 및 복부CT 등의 검사를 받음. 혈액검사에서 백혈구 수치와 CRP 수치가 상승되어 있었으나, 혈액 및 소변배양검사에서는 균이 배양되지 않았고, 복부CT 검사에서는 직장암에 의한 장폐색 소견이 관찰되었으나, 전 장의 혈류 분포(vascularity)는 정상으로 확인되어 감염내과로 입원 조치되어 항생제 및 해열제 등의 약물 처치를 받음.
2월 24일 토요일 복부 불편감, 오심, 가스가 찬 듯한 복부팽만(abdominal distension), 식욕부진 증상은 있었으나, 복통은 동반되지 아니함.
2월 25일 일요일 08:00경 구역, 구토 증상으로 항구토제(Mecperan)를 투여 받음. 13:45경 체중증가와 함께 복부팽만 및 가스 찬 느낌이 악화되어 이뇨제(Lasix)를 투여 받은 후 복부 팽만감이 감소되었으나, 23:00경 복부팽만 및 호흡곤란 증상이 발생하여 산소 2L/min으로 투여 받음.
* 시간별 소변량 : 05:00경 450 cc, 12:00경 150 cc, 20:00경 620 cc
2월 26일 01:00경 호흡수 40회/분으로 증가하여 산소 공급량 3L/min으로 증량 조치 받았고, 01:30경 혈압 78/59 mmHg, 맥박수 148회/분으로 측정되어 생리식염수 300 cc 및 승압제(Norpin) 투여와 함께 비위관 삽관 조치를 받은 뒤 중환자실로 전실 조치됨.
같은 날 06:00경 저혈압성 쇼크와 핍뇨를 동반한 급성 신손상 소견이 확인되어 지속적 신대체요법(CRRT)을 받고, 09:07경 대장항문외과 협진 결과상 장마비(ileus) 진단 하에 10:20경 전대장절제술(total colectomy)을 시행 받음. 수술시 다량의 복수를 동반한 장 전체(소장 포함)의 확장, 대장의 괴사 및 소장의 허혈성 변화 등 조직의 관류상태가 매우 불량(poor)하고, 소장의 색깔도 좋지 않은 상태로 확인됨.
이후 조직관류 저하로 인한 소장의 허혈성 손상이 진행되는 양상이 나타나서 소장절제술 및 말단공장루조성술(small bowel resection, end jejunostomy)을 추가로 받았으나, 다발성 장기부전 등 전신상태가 악화되어 2월 27일 사망함(사인: 다발성 장기부전, 패혈성 쇼크, 허혈성 결장염 및 장염, 장폐색을 동반한 직장암).
분쟁의 요지
(신청인) 응급실 내원 당시 직장암(3기)이 장을 거의 막고 있었고, 발열과 복부팽만증이 있었음에도 CT 소견상 장폐색·허혈 소견이 없다는 이유로 외과가 아닌 감염내과로 입원 조치됨. 이후에도 혈변, 복부팽만, 소변량 감소, 구토 등 장폐색 및 허혈을 의심할 수 있는 증상이 지속되었음에도 검사나 외과적 처치가 적절한 시기에 시행되지 않고, 대장이 전반적으로 괴사한 상태에 이르러서야 수술적 처치를 받음. 결국 환자의 전신상태가 악화되어 사망에 이르게 됨.
(피신청인) 응급실 내원 당시 수술적 처치를 요할 만한 복통이나 명확한 장폐색 소견이 없어, 응급의학과에서 감염내과로 입원을 결정함. 유치도뇨관이 삽입되지 않은 상태로 정확한 소변량을 파악하는데 제한이 있었고, 환자의 전반적인 상태는 비교적 안정적으로 관찰되었음. 2월 25일 밤부터 증상이 악화되어 복부 엑스레이, 혈액검사, 중심정맥관 및 비위관 삽입, 승압제 및 수액 투여 등 응급처치를 시행했고, 신장내과 및 외과 협진을 통해 2월 26일 오전 수술이 이루어지도록 조치함. 따라서 병원은 증상 변화에 따라 적절하고 신속하게 대응하였으며, 신청인의 주장과 달리 환자의 치료를 지연하거나 환자를 방치한 사실은 없음.
사안의 쟁점
사안의 쟁점
○ 응급실 내원 당시 진단 과정 및 감염내과 입원조치 등 치료계획의 적절성 여부
○ 복부팽만 등에 대한 경과관찰 및 처치의 적절성 여부
○ 증세가 악화한 주말 동안 외과 등 협진조치 및 수술 시기의 적절성 여부
분쟁해결방안
감정결과의 요지
2024년 2월 23일 응급실 내원 당시, 환자는 발열(38.5℃) 외에 복통이나 심한 복부팽만이 없었으며, 복부 CT 소견상 직장암에 의한 장 폐색 소견은 있었으나 장 전체의 혈관 분포(vascularity)는 정상으로 나타남. 이에 따라 감염내과로 입원 조치 및 항생제·수액 치료 계획은 임상적으로 부적절하다고 보기는 어려움.
복부 CT에서 장허혈 및 폐색이 직접 관찰되지 않았고, 간호기록상에도 복부팽만은 있으나 복통은 없다고 기록되어 있는바, 당시 의료기관의 경과관찰은 적절하였음.
2월 25일 구역·구토, 복부팽만의 악화, 호흡곤란 등의 상태 변화가 있었으므로, 비록 CT검사 후 2일밖에 지나지 않았으나 복부 진찰 소견에 따라 복부 단순촬영 등 추가 진단을 좀 더 조기에 고려했어야 할 필요가 있었던 것으로 판단됨.
일반적으로 협착이 진행되면 폐색성 장마비(obstructive ileus)로 복부팽만감이 심해지게 되는데, 본 환자는 폐색보다는 장 허혈이 빠르게 진행된 특이한 임상경과를 보였으며, 이는 일반적인 신체학적 진찰만으로는 조기진단이 어려워서 환자 상태에 대한 확진이 늦어진 것으로 보임.
장괴사가 진행된 이후 외과 협진 및 수술이 이루어졌으나, 결국 장허혈과 괴사로 인한 패혈성 쇼크 및 다발성 장기부전이 발생해 사망에 이른 것으로 판단됨.
손해배상책임의 유무
환자는 발열과 오한 증상으로 응급실에 내원하였으나 단순히 감염내과로 입원 조치하기보다는, 기존에 직장암으로 대장항문외과 및 방사선종양학과에서 치료를 계획 중이었던 점을 고려하여 우선적으로 해당과(대장항문외과, 방사선종양학과)와 협진을 통해 치료 방향이 결정되었어야 할 것으로 보이나 그렇지 아니하였던 점은 아쉬움.
환자의 복부 CT 소견상 직장암에 의한 장 폐색 소견이 있었으나 장 전체의 혈관 분포(vascularity)는 정상이었고 장허혈 및 폐색이 직접 관찰되지 않았으며 또한 간호 기록상 복부팽만은 있으나 복통은 없었다고 기록된 점에 비추어 장 폐색을 임상적으로 신속하게 진단하기가 쉽지 않았다는 점을 고려할 필요가 있음.
그러나 2024년 1월 말 시행된 S상 결장경 검사에서 내시경이 통과하지 못할 정도의 폐쇄 소견이 확인되었고, 2월 23일 복부 CT에서도 완전한 폐쇄나 명확한 장허혈은 없었으나 대장 내 분변량이 증가된 소견이 있었던 바, 당시 의료진은 폐쇄 가능성을 염두에 두고 복부 단순촬영 및 분변 배출 여부를 지속적으로 관찰하는 조치가 필요했던 것으로 보임.
특히, 2월 24일 토요일 밤부터 환자의 식사량 감소 및 복부팽만을 호소하였고, 다음 날 일요일 13:45경에는 복부팽만이 악화되었음을 간호사가 인지하여 당직의에게 보고하였음에도 불구하고, 해열진통제 및 이뇨제 등으로 대처하다가 2월 26일 월요일 01:00경 호흡과 맥박이 비정상적으로 빨라졌고 의식이 없어졌다는 연락이 온 다음에 이르러서야 당직의가 환자를 직접 진찰하고, 복부 X-ray가 처방된 것으로 확인됨. 이러한 경과를 종합적으로 검토할 때, 환자의 입원 이후 상태변화에 따른 병원 측의 대응, 특히 주말 동안의 상태악화에 대한 검사 및 협진 등 대처가 적절했는지에 대한 의문이 제기되며, 결과적으로 이와 같은 조치 지연이 환자의 비가역적 상태악화에 직·간접적으로 영향을 미쳤을 가능성을 고려함.
처리결과
처리결과
○ 합의에 의한 조정성립
당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의함.
피신청인은 신청인들에게 금 20,000,000원을 신청인에게 지급하고 신청인들과 피신청인은 앞으로 이 사건과 관련하여 서로 상대방에 대하여 일체의 민·형사상 청구나 고소, 행정상 민원 등 이의를 제기하지 아니하며, 그 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니함.