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조정중재사례
| 요추 핀제거 수술 시 척수손상에 의한 척수액 누수 및 감염 발생한 사례 | |||
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| 진료과목 | 신경외과 | 조회수 | 1151 |
| 처리결과 | 합의성립 | ||
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키워드
#'요추수술'
#'중심관 협착증'
#'다리저림'
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사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위
신청인(남, 70대)은 오래전 타 병원에서 요추 수술을 받은 이력이 있는 환자로, 2022년 8월 5일 피신청인 병원에 내원하여 허리통증, 우측 다리 당김 증상을 호소하여 9월 20일 시행한 요추 MRI 검사에서 요추 2-3번 척추전방전위증을 동반한 심한 중심관 협착증(Severe central canal stenosis with retrolisthesis at L2/3), 경추 3-4번 척수 압박을 동반한 2등급 중심관협착[Grade 2 central canal stenosis (cord compression) at C3/4] 소견으로, 요추는 수술적 치료(요추 후궁절제술, OLL L3-4 Both with IntraSpine)를, 경추는 보존적 치료를 계획하였다.
신청인은 10월 10일 피신청인 병원에 입원하였으며, 진료기록에 요추 3-4번 후궁절제술 또는 보형물제거술 및 측방요추체간 유합술(OLL L3-4 Both with IntraSpine or FB remval and TLIF L3-4) 등 수술 내용은 수술방에서 결정할 예정이고, 우측 족하수(Rt foot drop) 호전 가능성이 없고, 우측 다리 저림 또한 호전 가능성이 미미할 수 있음을 설명하였다고 기재되어 있다.
10월 11일 요추 3-4번 협착, 요추 4-5-6번 후방고정술 상태(Stenosis L3-4. PF L4-5-6. State), 경추 3-4번 경추 척추증(CSM C3-4.) 진단 하에 요추 3-4번 협착증에 대하여 후궁절제술(이하, 1차 수술)을 받았으며, 10월 14일 나사못 제거술을 하지 않는 사항에 대하여 설명을 들은 뒤 퇴원하였다. 퇴원 후 외래 경과관찰 중 10월 28일 우측 다리저림 증상이 지속되었고, 11월 8일, 11월 15일 우측 허리통증으로 요추 경추간공차단술(TFEB, L2-3 Rt.), 11월 22일 미주신경차단술(Caudal Block) 시행을 받았다.
이후 신청인이 지속적으로 통증을 호소하여, 12월 6일 시행한 요추 MRI 검사 상 수술 후 변화에 따른 소견을 확인한 후 보존적 치료를 지속 유지하는 것으로 계획되었으며, 2023년 2월 17일까지 피신청인 병원 외래 내원이력이 확인된다.
2024년 1월 31일 정기검진 및 약 처방을 위해 피신청인 병원에 내원하여 약 처방 및 1개월 뒤 외래 내원 안내를 받았다. 5월 24일 우측 발등, 좌측 고관절 통증을 호소하여 시행한 요추 MRI 검사에서 요추 2-3번 돌출된 탈출, 심한 중심성 협착(3등급), 퇴행성 변화 소견으로 5월 28일 요추 2-3번 협착증 재발로 진단되었다. 약 처방, 보존적 치료 후 호전 없는 경우 수술적 치료(FB removal and PF L2-3 Rt.)를 하는 것으로 안내되었고, 신청인(환자)은 바로 수술을 원하여 상담을 진행하였다.
6월 13일 피신청인 병원에 입원하여 당시 우측 족하수, 우측 근력 확인(ADF 0/5 APF 2/5, GTDF 0/4 GTPF 2/5)하였으며, 6월 14일 우측 요추 2-3번 후방고정술, 양측 요추 3번 나사못 재고정술(PF L2-3 Rt, Screw revision L3 bi)(이하, 2차 수술)을 시행하였으며, 수술 후 보호자에게 수술소견 설명 및 수술 후 경과관찰을 받았다.
6월 17일 보행 시도 예정이었으나, 수술부위 삼출물이 확인되어 다시 침상안정, 항생제 유지, 통증 조절을 받았으며, 6월 21일 06:30경 체온 38.1℃ 확인 후 시행한 MRI 검사에서 요추 제1번-5번의 고정된 기구 근처의 체액 모음을 동반한 농양 의심(suggestive of abscess formation with fluid collection in back muscles near the fixation devices from L1 to L5 level) 소견으로 당일 절개배농술, 배양검사 진행(No growth, 6. 28. 결과보고) 및 항생제 3제 요법(Vancomycin 1000mg bid, Metronidazole 500mg tid, Ceftriaxone 2g qd) 조치를 받으며 경과관찰을 받은 뒤 7월 12일에 퇴원하였다.
2024년 7월 29일 신청외 ◆◆◆◆병원 정형외과에서 시행한 MRI 검사에서 (의증) 요추 감염성 체액 모음[Multioculated fluid collection at paraspinal muscles of L1-2-3-4-5 → R/O Infected fluid collection] 소견이고, 혈액검사에서 백혈구 10.18 × 10^3/, C-반응성 단백 121.8 mg/L 결과로 나타났다. 7월 30일 전일 시행한 MRI 및 혈액 검사소견을 확인 후 당일 절개배농술 및 나사못 교체술, 배양검사를 시행하였으며, 수술기록지에 수술부위 감염 및 나사못 해리[Surgical site infection, screw loosening L2, L3 both (s/p L2-3-4-5 PLF)] 확인된 소견이 기재 되어있다. 당시 수술을 시행한 배양검사에서 황색포도상구균(Staphylococcus aureus)(MRSA) 동정되어 항생제(Vancomycin) 투여를 받으며 감염조절 후 퇴원하였다.
이후 신청외 ◆◆◆◆병원 감염내과에서 경과관찰을 받았으며, C-반응성 단백수치가 8월 30일에 14,0 mg/L, 9. 5. 14.2 mg/L로 확인되어 항생제 정맥주사요법을 하며 경과관찰을 받았으며, 이후 C-반응성단백 수치 9월 12일 1.4mg/L에서 9월 29일 0.9mg/L로 확인되었다. 11월 8일 신청외 ◆◆◆◆병원 외래에서 보조기 착용을 안내받았으며, MRI 검사에서 액체모음(fluid collection) 소견은 없어, 향후 11월 28일 검사 후 항생제를 중단해보고 경과관찰을 하는 계획으로 안내받았다.
분쟁의 요지
(신청인, 환자측) 신청인은 피신청인 병원이 신청인에 대하여 척추 보형물 제거를 위한 수술을 2회 진행하였으나 제거에 실패하고, 2차 수술 시행 중 척수 손상을 가하게 되어 척수액 누수 발생, 감염증을 발생케 한 과실이 있으며, 감염 발생 이후 원인균 파악이 되지 않은 상태에서 다량의 항생제를 투여하고, 늦은 전원 조치로 인하여 염증이 악화되었다. 이로 인해 다른 병원에 입원하여 수술 부위 감염 소견 하 전신마취 해당 부위 배농술 및 세척술, 제2-3번 나사 교체를 시행 받게 되었고 향후 1년 뒤 요추 2-3번에 대한 유합술이 추가로 필요할 수도 있다는 상황을 초래하게 하였다.
(피신청인, 병원측) 1차 수술의 목적은 보형물(나사못) 제거로 한 수술이 아니라 신청인의 척추관 협착증 치료를 위한 것으로 당시 신청인에게도 수술 시 이전 수술 부위 제3-4-5 요추의 나사못이 불안정하다면 제거하고 고정술을 시행하겠다는 것을 설명하였고, 수술 중 나사못 흔들림 소견이 없어 제거하지 않았다. 그리고 2차 수술은 제2-3 요추 간 나사못 고정술과 함께 기존의 4, 5번 나사못을 제거할 계획이었으나, 수술 과정에서 4, 5번 나사못이 이미 척추체와 매우 단단히 유합되어 제거가 불가능한 불가피한 상황이었고, 결과적으로 나사못을 제거하지 못하여 신청인에게 발생한 악결과는 없다. 또한 2차 수술 중 경막 손상은 정상적인 수술 과정에서 발생 가능한 합병증이며 해당 합병증에 대한 설명은 사전에 이행하였다. 수술 중 감염 또한 피신청인 의료진이 임상 의학 수준에 비추어 규범적으로 요구되는 수준의 주의의무를 이행하였음에도 불가피하게 감염이 발생되었다. 그리고 2차 수술 후 신청인 발열 소견을 확인하자마자 균 배양검사를 실시하고, 경험적 항생제 투여 치료, 세척술을 진행하였다. 이후 신청인 염증 수치는 정상화, 호전되어 퇴원하였고 이후 외래 경과관찰 중 2024년 7월 17일까지만 해도 염증 수치가 정상이고 감염 의심 소견이 없는 바, 상급병원으로 전원 조치할 타당한 이유가 없었다. 퇴원 후 발생한 감염은 새로운 감염으로 보인다.
사안의 쟁점
사안의 쟁점
○ 진단 및 1차, 2차 수술의 적절성
○ 수술 후 조치의 적절성(염증에 대한 조치 및 전원의 적절성 포함)
○ 수술 관련 설명의무 사실관계
분쟁해결방안
감정결과의 요지
신청인은 과거 타 병원에서 족하수 증세로 허리 수술을 한 이력이 있으며, 우측 엉치 통증과 허벅지 감각 50% 정도로 종아리 근육이 빠져있어서 우측 하지 신경 손상 상태인 환자이다. 신청인의 증세와 과거력, 영상 검사 소견을 고려하였을 때 신청인의 허리 통증과 MRI 검사 소견의 요추 2-3번 척추관 협착증의 감압과 기구 고정술의 결정이 부적절하지 않으며, 수술 과정의 기록에 이상은 없는 것으로 판단된다.
수술 후 경과 기록에 이상은 없으며 2022년 10월 12일 수술 후 MRI를 시행하였다. 9월 20일, 10월 10일 MRI와 비교하여 요추 2-3번 후방 감압이 된 상태이며 수술 후 혈종이 약간 있으며 극돌기간 기구가 확인되고 있다. 감압의 정도가 충분하지 않지만 수술 전과 비교하여 척추관은 다소 넓어져 있는 상태이며, 10월 14일 나사못 제거술을 하지 않는 사항에 대하여 설명을 들은 뒤 퇴원하였다. 기존의 고정되어 있는 나사못 제거 여부는 신청인의 증세와 관련성이 없으며, 수술 후 퇴원까지의 경과관찰 및 조치의 부적절한 사항이 확인되지 않는다.
피신청인의 1차 수술은 수술의 범위가 적고 비교적 덜 침습적인 방법의 수술을 시행한 것으로 판단되며, 수술 후 감압이 충분하지 못하여 증세가 지속된 상황으로 2차 수술로서 넓은 범위의 감압술과 고정술, 수술 시행 중 가능한 경우 기존의 나사못에 대한 제거 등을 계획하였다. 신청인의 증세 지속과 1차 수술의 불충분한 감압에 대한 2차 수술의 결정이 부적절하였다고 할 수는 없다.
손해배상책임의 유무
1차 수술 및 2차 수술 결정과 과정이 부적절하다고 할 수는 없고, 계획하였던 기존의 나사못을 제거하지 않은 것에 대한 과실을 물을 수 없다고 판단된다. 다만 신청인은 이미 요추 3-4-5번 고정술을 시행받은 상태에서 요추 2-3번 척추관협착증과 후방전위증이 확인되어 감압술과 극돌기간 기구 고정술(1차 수술)을 시행하게 되었다. 1차 수술 후 MRI에서 후방 감압이 충분하지 않은 상태가 확인되었고 감압이 충분하지 못함으로 인하여 요통이 지속되어 2차 수술에 이르게 되었던 점, 2차 수술의 경우 유착 조직으로 인한 경막 손상과 감염의 가능성이 증가하고 있었던 사정, 이 사건 2차 수술 중에 경막 손상, 뇌척수액 누수, 그리고 수술 부위 감염이 발생한 합병증이 발생하였던 점에 비추어 보면, 신청인의 건강상태를 기준으로 감압이 불충분하게 이루어질 수 있는 가능성 및 그에 따른 재수술의 가능성, 2차 수술까지 하게 됨에 따른 위험 증가의 가능성 및 합병증 위험의 정도 등에 대해 보다 더 충분하게 설명하여야 하는 등의 절차상 아쉬움이 있다. 또한 이 사건 감염은 시술방법, 감염 발현 시기 등을 고려하면, 피신청인 병원의 치료과정 중에 발생한 것으로 보이는데 이에 대하여 그 귀책사유를 단정할 수 없고 현재 신청인의 상태를 보아 감염에 대한 향후치료가 필요한 상황은 아닌 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 분쟁을 현 단계에서 조기에 원만하게 해결할 필요가 있다고 판단된다.
처리결과
처리결과
○ 합의에 의한 조정성립
양 당사자는 사건의 진행 과정 및 감정결과, 조정방안에 대해 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 원만하게 합의하였다.
신청인은 피신청인에게 금 3,500,000원을 지급하고, 서로 이 사건에 관하여 일체의 이의를 제기하지 아니하며, 비방, 시위 등 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하기로 한다.