알림마당
조정중재사례
| 하지혈관 협착으로 처치 받았으나, 다리 괴사로 절단술 받은 사례 | |||
|---|---|---|---|
| 진료과목 | 기타 진료과 | 조회수 | 1069 |
| 처리결과 | 합의성립 | ||
|
키워드
#'스텐트삽입술'
#'혈관개통술'
#'하지혈관 협착'
#'하지절단술'
|
|||
사건개요
진료과정과 의료 사고의 발생 경위
신청인(남, 70대)은 고혈압, 고콜레스테롤혈증을 가진 환자로, 2010년 당뇨병 진단을 받았고, 2014년 관상동맥폐쇄질환으로 스텐트삽입술을 받았으며, 2020년 4월에는 왼쪽 5번째 발가락절단술을 받았다. 2021년부터 2023년까지 당뇨병성 말초혈관병증, 괴저를 동반한 2형 당뇨병 및 동맥의 색전증 및 혈전증으로 피신청인 병원에서 여러 번 양측 다리동맥 혈관개통술(혈관성형술)을 받았다.
2024년 4월 1일 왼발 괴사부가 악화하여 내원하였고 하지동맥초음파 검사 후 입원하여 4월 5일까지 피신청인 병원 혈관센터에서 왼쪽 다리 혈관개통술(혈관성형술), 혈전용해술, 스텐트삽입술 등 8차례 시술을 받았다. 또한 혈전용해제(액티라제/알테플라제), 협심증치료제(니트로글리세린 20mg), 항응고제(헤파린 20000IU)를 투약받고 혈류가 호전되었으며, 마약성진통제(티바레/레미펜타닐)와 진정제(아네폴/프로포폴)로 통증을 조절하면서 경과관찰을 받았다.
4월 6일 오전, 환자의 맥박 114회/분, 체온 38.1도로 확인되어 해열진통제(데노간/프로파세타몰) 주사를 맞았고, 혈당 434mg/dL로 확인되어 속효성인슐린 10단위 피하주사를 맞았다. 이후 스텐트삽입술을 받았으나, 통증 및 협착 재발 소견으로 재시술(스텐트삽입술)을 받았고, 혈전용해제, 협심증치료제, 항응고제, 마약성진통제, 진정제 등을 투약하고 1~2시간 간격으로 발의 순환 상태를 확인받았다.
4월 6일 14:00경 혈당 568mg/dL로 측정되었고, 19:00경 혈당 높음(high*)이 측정되어 속효성인슐린 15단위 피하주사를 맞았다. 19:26경 섬망 증상이 나타나 진정제(아네폴/프로포폴) 감량 및 경과관찰을 받으며, 20:00경 혈당 높음(high), 체온 38.4℃로 측정되어 속효성인슐린을 처방받았다.
* 피신청인병원의 혈당측정기는 20~600mg/dL 구간에서 측정값을 표시하고 이를 초과하는 경우 ‘high’로 표시됨
22:10경 체온 38.4℃, 심박수 112회/분, 혈압 122/48mmHg로 측정되었고, 22:47경 호흡곤란을 호소하여 산소마스크를 교체하였으며, 이뇨제(라식스), 스테로이드제(덱사메타손), 항생제(세프트리악손 1g), 정맥주사 등 조치를 받았다. 23:10경 의식저하(졸림), 심박수 120회/분, 산소포화도 100%, 이후 혈당 540mg/dL로 측정되어 고혈당성 고삼투성 혼수(hyperglycemic hyperosmolar coma)로 의심되어 상급병원으로 전원 조치되었다.
4월 6일 의식저하, 빈호흡, 고혈당으로 신청외 ◇◇◇◇병원에 내원 후 심정지(무맥성전기활동 PEA, Pulseless Electrical Activity)가 확인되어 심폐소생술을 받고 자발호흡이 회복되었다. 이후 위장관 출혈 등으로 중환자실에서 수혈 등 집중치료를 받았으며, 당뇨발 배양검사에서 MRSA 균이 확인되어 항생제(반코마이신) 처치를 받은 후 상태가 호전되어 4월 12일에 퇴원하였다.
4월 16일 신청외 ▲▲병원에서 무릎 위 절단술을 받았고, 5월 27일 변연절제술, 근막절제술, 7월 15일 변연절제술, 국소피판술, 근막절제술 등의 수술적 치료를 받고, 외래에서 추적관찰 계획하에 8월 9일 퇴원하였다.
분쟁의 요지
(신청인, 환자 측) 혈관확장시술을 시행받았으나 확장이 잘되지 않는다고 하여 6일 동안 오전, 오후에 걸쳐 환자가 심한 통증을 호소하는데도 무리하게 시술을 강행하였다. 이후 심한 통증을 호소하며 의식을 잃었고, 시술한 다리가 괴사하며 절단하게 되어 중증장애 판정을 받게 되었다.
(피신청인, 의료기관 측) 시술은 통상적인 방법으로 진행되었고 시술 후 특별한 부작용이 없었으며, 환자는 시술 중 심한 통증을 호소하지도 않았다. 환자는 인슐린펌프로 혈당이 잘 조절되지 않던 상태였고, 과거 혈관확장술 및 혈전용해술을 여러 차례 받을 정도로 혈관 상태가 매우 좋지 않은 상태였다.
사안의 쟁점
사안의 쟁점
○ 치료계획 및 시술의 적절성 여부
○ 스텐트삽입술 및 이후 조치의 적절성 여부
분쟁해결방안
감정결과의 요지
환자는 당뇨, 고지혈증, 고혈압 등의 만성 대사 질환을 기저 질환으로 가지고 있으며, 과거부터 혈관 폐색이 다발적, 지속적으로 발생하여(관상동맥질환, 발가락 괴사에 의한 절단의 병력 등 있음) 조직과 장기에 괴사를 유발할 수 있는 고위험군 환자였다.
병력과 혈관 영상 소견으로 미루어 혈관시술은 한계가 예견되고 결국 다리를 절단해야 할 가능성이 높았다고 보이지만 실제 임상에서는 처치를 위하여 불가피하게 다리절단을 결정하더라도, 현실적으로 환자나 보호자가 받아들이기에 쉽지 않은 면을 고려해야 한다. 또한 임계하지허혈(critical limb ischemia)에서는 동맥의 개통이 최소한 6개월만 유지된다면 상처가 회복될 가능성이 높다는 점과 환자의 나이 및 여러 상존하는 위험요소를 고려할 때, 혈관성형술로 가능한 데까지 혈행 확보를 시도한 것이 비합리적이었다고 보이지는 않는다.
따라서 피신청인 병원에서 여러 차례 혈관성형술/개통술 등을 시도한 것은 고위험군인 환자에게 우선적으로 시도해 볼 수 있었다고 보이나, 이후 일련의 경과에서 반복적 혈관 내 치료만으로 해결해 보려 한 것이 환자의 임상 경과를 악화시킨 것으로 보이고 결국 환자는 하지절단에 이르게 되었다.
무릎하 동맥 출구가 확보되지 않은 상태에서 반복적 급성혈전성 혈관폐색이 발생하고 있고 상태가 악화하고 있었음을 고려하면 외과 및 정형외과적 협진이 이루어지지 않은 점이 아쉽고 두 차례에 걸친 스텐트시술은 혈류개선을 위한 부득이한 선택으로 여겨지지만 특히 심부대퇴동맥과 대퇴동맥기시부에 겹스텐트(kissing stent)를 삽입한 것은 이로 인한 혈류장애로 무릎하 절단이 어려워진 점을 고려할 때 적절한 시술로 보기 어렵다.
여러 차례 혈관시술 후 반복적 혈전이 생기기 전 조기에 혈관질환 관련 과의 자문이나 전과를 통하여 병변절단으로 대처할 수 있었지만 스텐트삽입과 반복적 혈관내 시술로 인한 하지 혈류의 악화로 발의 괴사병변진행이 심해진 것으로 보인다.
환자는 결국 무릎위 절단술을 시행하여 당장의 의학적 고비를 해소하였고, 관상동맥, 뇌혈관, 사지 말초동맥 등의 폐쇄에 의한 허혈성 질환 재발의 위험이 상당히 커, 지속적인 생활양식 개선(금연 등)을 포함하여 약물 치료 등의 치밀한 의학적 관리가 지속적으로 필요하리라 보인다.
처리결과
처리결과
합의에 의한 조정성립
조정부는 제출된 자료에 의할 때 신청인이 혈관개통술로 다리 괴사를 유발할 수 있는 고위험군이기는 하나 다리절단을 결정하기 이전에 혈관개통술을 계획하여 혈행을 확보하려고 시도한 것 자체가 부적절하다고 보기는 어렵다는 점을 고려하되, 다른 한편 피신청인 병원 의료진으로서는, 1) 1차 혈관개통술과 혈전용해술 후 다시 혈관이 막혔을 때 관련 외과나 정형외과와 협진하여 우회수술 등의 다른 치료방법을 고려하였어야 할 것이나 이에 이르지 아니하고 8차례나 혈관시술을 반복한 것은 적절하다고 보기 어려운 점, 2) 스텐트삽입술(7,8차 시술), 특히 심부대퇴동맥과 대퇴동맥 기시부 겹스텐트(kissing stent) 삽입은 부작용으로 말미암아 적절하다고 보기 어려운 점, 3) 혈관시술 후 일반혈액검사(CBC검사) 등 추가검사가 이루어지지 못한 부분은 미흡하다고 보이는 점, 4) 처음 시행된 다리동맥개통술에는 서면동의서가 작성되고 신청인이 서명하였지만 이후에 시행된 시술들도 침습적 시술이므로 상세한 설명과 동의가 필요하다고 보이나 이와 관련한 자료가 제출되지 아니하여 반복적 시술에 대한 구체적 설명과 동의에 대한 증명이 부족한 점 등을 양 당사자에게 자세하게 설명하였고 쌍방 당사자는 이를 들은 다음, 앞서 본 여러 사정을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.
피신청인은 신청인에게 피신청인 병원의 진료비 일부 면제액과 전원이후 피신청인 측에서 의료기관에 대납한 진료비의 합계 금 24,934,790원에 추가하여 별도로 금 15,000,000원 지급하기로 하여 총액 금 39,934,790원에 분쟁을 종료하기로 하고, 신청인은 앞으로 이 사건 의료행위와 관련하여 피신청인에게 일체의 민형사상 청구나 고소, 행정상 민원, 비방, 시위 등 이의를 제기하지 아니하며, 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 않기로 한다.