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『의료사고예방 소식지 MAP』3호 발간
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『의료사고예방 소식지 MAP』3호 발간
□ 인구 고령화에 따른 폐렴의 유병률 및 사망률이 증가함에 따라 폐렴 환자의 의료분쟁이 증가할 것으로 예상된다. ㅇ 폐렴 관련 분쟁 82건을 분석해보면 50대 이상(66건, 80%), 종합병원급 이상(54건, 66%)에서 가장 많이 발생하였다. ㅇ 폐렴 관련 사건은 ‘다른 질환 치료 중 폐렴발생(39건, 47.6%)’이 가장 많았고, ‘폐렴 치료 중 증상악화(12건, 14.6%)’, ‘폐렴 치료 중 다른 질환 발생(9건, 11.0%)’ 순으로 나타났다. ㅇ 치료결과 환자가 사망한 건은 57건(69.5%)으로 이중에 38건(76%)이 치료 중 폐렴이 발생한 경우로 나타났다. ㅇ 이중 과실이 있다고 판단한 건과 과실이 없다고 판단한 건은 각각 40건(48.8%)으로 인과관계 인과관계는 과실이 있는 의료행위와 환자 측에 발생한 악결과와의 관계 ㅇ 폐렴 관련 주요 사례에 있어서는 지역사회 획득 폐렴, 병원 획득 폐렴 폐렴의 역학적 요인에 따라 지역사회 획득 폐렴은 지역사회에서 얻은 폐렴을, 병원 획득 폐렴은 입원 당시 균감염이 존재하지 않았으나 입원 48시간 이후에 발생된 폐렴을 의미 - 지역사회 획득 폐렴 사건에서는 진단시 원인균을 찾기 위한 노력의 중요하며, 특히 고령의 환자의 경우 폐렴의 전형적인 급성 호흡기 증상이 미미하게 나타날 수 있으니 주의를 요한다고 하였다. - 병원 획득 폐렴 사건에서는 장기간 병원생활이 폐렴 발생 가능성을 높이며 특히 면역이 저하된 환자가 발열, 호흡곤란, 기침, 저산소증 등이 있을 경우 다른 증상이 없어도 진단을 위한 노력을 시작해야 한다고 제시하였다. ㅇ 전문가 논단에서는 폐렴의 치료와 예방을 주제로 병원에서의 폐렴 예방 방법으로 환자 침대를 30% 정도 세우기, 의료진의 손씻기, 경구 식이 시작 전 기침 반사와 삼킴 기능 확인 등을 제시하였고, 특히 폐렴 예방을 위해 65세 이상 고령 환자의 폐렴 백신을 권장 하였다. ㅇ 의료사고 예방을 위한 활동에서는 양산 부산대학교병원 적정관리팀의 폐렴 예방 활동 사례를 소개하였다. □ 의료중재원은 이번 소식지를 책자 및 전자파일 형태로 제작하여 온·오프라인을 통해 각 병원 예방위원회 및 예방업무 담당자, 의료중재원 외부 비상임위원 등에 배포하였다. ㅇ 소식지는 의료중재원 홈페이지【다운로드 위치 : (www.k-medi.or.kr) ☞ 의료사고예방 ☞ 의료사고예방소식지】에서 확인할 수 있다. |
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