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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 척추관 협착증으로 수술하였으나 고관절 병변이 진단된 사례
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사건 개요 신청인(여/50대)은 고관절 통증으로 병원을 내원하였으나 제 2-3 요추 감압술 받았고, 이로 인해 증상은 호전되지 않고 오히려 상태가 악화됨에 따라 병원에 책임이 있다고 주장하며 의료중재원에 조정신청을 한 사례 치료 과정 신청인(여, 50대)은 척추디스크 수술(2021년)을 시행한 과거력이 있는 환자로, 2024년 1월 4일 우측 하지(허벅지) 방사통, 파행, 요통 등의 증상으로 피신청인 병원 외래에 내원, 요추, 골반 X-ray(판독결과: 이상 없음), 요추 MRI 검사(판독결과: 추간판탈출증, 요추2-3번 우측 관절하 공간으로 국소적 탈출) 후 입원하여 같은 날 우측 요추 3번 신경차단술을 받음. 1월 5일 우측 요추 2-3번의 감압술을 받은 뒤 요추 자기공명척수조영술(판독결과: 요추1-2, 2-3, 3-4번 전방 경막낭 또는 뇌척수액 공간에 경도의 압박 있음) 등을 시행하였고, 1월 6일 양측 발목 배굴 정상, 양측 엄지발가락 힘 정상으로 확인됨. 1월 8일 증상 호전이 확인되었고 요추 MRI 촬영(판독결과: 특이소견 없음) 후 퇴원함. 1월 15일 피신청인병원 외래에 내원하였고 이전보다 증상 호전되는 경과가 확인됨. 이후 1월 19일 ~ 2월 13일 피신청인병원 내원하여 신경근 차단술, 통증 유발점 주사 등의 시술을 받았음. 3월 18일 다른 약 효과가 없어 타진(마약성 진통제)을 원하였고, 4월 8일 ‘기타 골괴사, 대퇴골’, ‘척추협착, 요추부’ 병명 하 우측 대퇴골두 무혈성 괴사로 우측 고관절 인공관절술을 요한다는 진료의뢰서를 발급받음. 4월 12일 신청외 ◇◇◇◇◇병원 외래에서 양측 고관절 X-ray 촬영 후 신청외 ▲▲병원 외래로 내원하여 우측 고관절부 동통을 호소하였고, 4월 16일 우측 고관절 MRI 검사(판독결과: 우측 고관절의 골관절염, 좌측 고관절의 경도의 골관절염성 변화)를 받음. 이후 4월 23일 ~ 5월 14일 신청외 ▲▲병원 외래에 내원하여 우측 고관절에 히알루론산나트륨, 트리암시놀론주40mg(부신피질호르몬제) 주사 시술을 받았음. 6월 4일 신청외 □□□병원 내원하고 6월 11일 입원하여 6월 12일 ‘기타 관절의 원발성 관절증, 고관절’ 진단 하 우측 고관절 전치환술을 받았으며 6월 21일까지 신장분사치료, 도수치료 등 물리치료를 받았음. 분쟁 쟁점 환자측(신청인): 고관절 병변이었으나 오진으로 척추협착증 수술을 하였음. 병원측(피신청인): 수술 후 호전되어 퇴원하였으며, 지속적인 통증이 있을 경우 척추유합술이 필요하다고 설명함. 감정의견 가. 과실 유무 1. 1월 4일 입원 시 신체검진(physical examination)의 적절성 신청인은 2021년에 척추디스크 수술을 시행한 과거력이 있는 환자로, 좌측 하지 방사통을 주소로 2024년 1월 4일 피신청인병원에 내원하였으나 이는 우측의 오기로 확인됨. 내원 시 파행을 호소하였고 증상 이환 기간은 6~7개월 있었으며, 진찰 상 우측 족관절과 족무지 근력 검사는 정상이며 직하지거상 검사는 양측 모두 90도였음. 요추 척추관 협착증의 감별 진단에는 요추증, 동맥 경화에 의한 말초 혈행 장애, 말초 신경 질환 및 고관절 질환이 있으며 이 경우 고관절 운동제한과 패트릭(Patrick) 검사 양성인 경우가 많다고 알려져 있음(참고문헌 1). 그러나 신청인의 경우 1월 4일 신체검진 상 고관절 검진에 대한 기록을 확인할 수 없음. 2. 1월 4일 골반 X-ray 판독의 적절성(대퇴골두 무혈성 괴사 여부 포함) 신청인은 2024년 1월 4일 내원하여 요추와 골반 X-ray 및 요추 MRI 검사를 시행하였음. 요추 X-ray 에서는 특이 소견이 없었으나 골반 X-ray 상 우측 고관절 부위에 Ficat stage II 등급(참고문헌 2)의 대퇴골두 무혈성 괴사 병변 소견이 관찰되었음. 그러나 이는 일반 정형외과 의사가 관찰하기에는 힘든 초기 병변으로 사료되며 피신청인병원의 영상의학과 판독에도 ‘이상 소견 없음’으로 기재되었음. 참고로 2024년 4월 16일 타 병원에서 시행한 골반 MRI에서도 우측 대퇴골두 무혈성 괴사 병변은 뚜렷하게 나타나지 않음. 3. 1월 5일 우측 요추2-3번 감압술 전 진단의 적절성 피신청인 병원의 1월 4일 MRI 상 제2-3 요추 추간판의 우측 후측방 탈출 및 이로 인한 신경근 압박과 이전에 시행한 후궁절제술의 흔적이 관찰됨. 이에 대하여 제2~3 요추 척추관 협착증을 진단한 것은 적절하다고 사료됨. 4. 1월 5일 시행한 우측 요추2-3번 감압술의 적응증 및 술기의 적절성 6~7개월 간 지속하는 우측 하지 방사통과 파행이 있으며 MRI 상 우측 제3 요추 신경근 압박이 관찰되는 상태로 신경근 차단술 후 제2-3 요추 우측 후방감압술을 결정한 것은 적절한 적응증으로 볼 수 있음. 수술은 1월 5일 시행하였고 기록에 의하면 후궁과 황색인대를 제거하고 신경근을 확인하였으며 수술 후 1월 8일 MRI 상 감압은 적절히 이루어져 술기도 적절한 것으로 사료됨. 5. 1월 5일 우측 요추2~3번 감압술 전 설명의무에 대한 사실관계 수술동의서는 1월 4일 작성하였으며, 동의서 상 병명, 수술명, 수술의 목적과 방법, 수술 후 발생 가능한 합병증(감염, 신경손상, 마미증후군, 가관절증, 출혈 등)에 대한 내용과 신청인의 자필 서명을 확인할 수 있어 설명은 적절한 것으로 볼 수 있음. 나. 인과관계 1. 1월 5일 우측 요추2-3번 감압술 후 타병원에서 인공고관절전치환술을 받게 된 이유(피신청인병원의 의료행위와 관련된) 신청인은 1월 8일에 퇴원하였고 1월 15일 외래 방문 시 이전보다 증상이 호전되었다는 하였음. 1월 19일 봉합사 제거하였고 미추 차단술을 시행하였으며 1월 23일, 1월 29일과 2월 13일 우측 제3 요추 신경근 차단술을 시행함. 4월 8일 기타 골괴사 진단 하 진료의뢰서를 발부하여 ▲▲병원에서 4월 16일 골반 MRI를 시행하였으나 전술한 바와 같이 우측 대퇴골두의 뚜렷한 이상 소견이 나타나지 않았으며 2024년 6월 4일 방문한 □□□병원 X-ray 상 우측 대퇴골두의 병변이 확인되고 6월 11일 MRI 상 우측 대퇴골두 괴사 소견이 뚜렷하게 관찰됨. 이에 대하여 6월 12일 우측 고관절 전치환술을 시행하였음. 그러므로 신청인은 제2-3 요추 척추관 협착증과 우측 대퇴골두 무혈성 괴사를 동시에 가지고 있었으나 피신청인병원에서 요추 수술만 하여 추후 타 병원에서 고관절 전치환술을 시행한 것으로 생각할 수 있음. 다. 종합소견 본 건에 관한 종합소견은 다음과 같음. (1) 신청인은 2024년 1월 4일 피신청인 병원 내원 당시 제2-3 요추 척추관 협착증과 우측 대퇴골두 무혈성 괴사를 같이 가지고 있었으나 후자는 초기 병변이어서 감지하지 못하였으며 1월 5일 척추 수술의 적응증과 술기는 적절하였음. (2) 이후 대퇴골두 병변이 진행하여 6월 12일 타 병원에서 고관절 전치환술을 시행하였음. 조정결과 본 건은 조정 합의하였음. 참고문헌 1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 1166 2. 대한고관절학회, 군자출판사, 고관절학 2판, 2019, p: 132 예방 Tip 척추협착증의 감별진단은 요추증, 동맥경화 같은 말초 혈행장애에 따른 혈관성 파행, 말초 신경 병변, 요부 변성 후만증, 파킨슨병 및 고관절 질환이 있다고 알려져 있음. 특히 고관절 질환 시 환측으로 체중을 실어 걸을 때 통증을 호소하며 고관절 운동제한과 패트릭(Patrick) 검사 양성인 경우가 많음.(참고문헌 1). 그러므로 척추 질환과 고관절 질환을 감별하기 위해서는 병력과 임상 증상 및 진찰 소견이 중요하며, 환자 방문 시 문답을 통하여 통증 양상을 파악하고 고관절과 관련된 진찰을 자세히 함으로써 고관절 질환을 사전에 파악하는 것이 상기와 같은 분쟁을 방지하는데 중요하다고 할 수 있음. |
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