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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 후방십자인대 파열 수술 후 통증 지속 사례
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사건 개요 신청인(남/60대)은 무릎 십자인대 파열로 인한 수술 후 지속적으로 통증이 발생하여 의료중재원에 조정신청을 한 사례 치료 과정 신청인(남, 60대)은 2021. 9. 15. 낚시배에서 넘어지면서 발생한 우측 무릎 통증, 부종으로 피신청인 병원에 내원하여 X-ray, MRI 검사를 하고 후방십자인대파열, 반월상연골 파열 진단 하 1차로 관절경하 후방십자인대 제거술(resection), 반월상연골 변연절제술을 받음. 9. 24. 2차로 관절경하 후방십자인대 재건술(reconstruction)을 받은 후 입원 치료하고 10. 26. 퇴원하였으며 2022. 2. 22.까지 외래 추시 관찰함. 2022. 9. 8. 우측 무릎 통증으로 내원하여 x-ray 검사, 관절천자 치료 및 경구약 처방을 받았고, 9. 22., 29.에도 통증이 지속되어 진료를 받음. 11. 3. 우측 무릎통증으로 ■■병원에 내원하여 진찰과 X-ray 검사를 받았고 11. 7. □□□□병원에서 우측 무릎 통증으로 진료를 받음. 11. 9. ■■병원에서 MRI, CT 후 후방십자인대 중등도 이상의 동요관절 및 관절 불안정성으로 인한 관절연골 손상과 전방십자인대의 부분 파열 및 퇴행성 병변 소견으로 11. 10. 우측 슬관절 전치환술을 받고 11. 21. 퇴원함. ■■병원에서 추시관찰을 지속하다 2023. 2. 1. - 2. 9. 우측 무릎 혈관절증으로 입원치료를 받았고, 3. 21. - 4. 1. □□□□병원에서도 무릎 부종, 통증으로 입원하여 재활치료 등을 받음. 분쟁 쟁점 환자측(신청인): 피신청인 병원에서 후방십자인대파열로 두 번 수술을 받았으나 술기 부족으로 통증이 계속되었고, 다른 병원에서 다시 수술을 받게 되었으므로, 피신청인 병원에 위 과실을 원인으로 한 손해를 배상할 책임이 있다고 주장함. 병원측(피신청인): 신청인이 처음 내원 당시 MRI 검사에서 후방십자인대파열과 반월상연골 손상이 확인되어, 후방십자인대 재건술 시행까지 시간이 부족할 수 있어 내원 당일 우측 관절내시경 확인 후 제거술(resection)을 시행하였음. 이후 2차 수술까지 적절히 마치고 증상 및 관절운동 범위가 회복되어 퇴원하였고, 이후 경과관찰 시 진찰 상 불안정성은 관찰되지 않았고, 신청인은 처음 내원 당시부터 퇴행성 변화가 관찰되었으므로 신청인에 손해를 배상할 책임이 없음을 주장함. 감정의견 가. 과실 유무 1. 수술의 적응증 및 1차, 2차 수술의 적절성 신청인은 우측 무릎 통증을 주소로 피신청인 병원에 내원하여 관절 천자로 55 cc의 혈액을 뽑았으며 당일 시행한 x-ray에서는 경도의 관절염 소견이 관찰되었으나, MRI 상 후방십자인대 파열 소견이 관찰됨. 후방십자인대는 활액막으로 쌓여있으며 혈액 공급이 원활하므로 파열 시 나이나 인대 손상의 정도를 고려하고 젊고 활동적인 환자의 경우 수술적 치료를 선택할 수도 있으나, 일반적으로 단독 파열 시에는 교과서적으로 비수술적 치료가 우선이라고 알려져 있음.(참고문헌 1). 피신청인 병원에서는 9. 15. 관절경을 이용하여 후방십자인대를 제거하는 1차 수술을 시행하였고, 9. 15. 수술 기록 상 반월상 연골은 내측과 외측 모두 파열 소견이 없었으므로 후방십자인대 단독 파열로 진단이 가능한 상황이었으며 이 경우 후방십자인대 제거술을 시행한 것은 후방십자인대 단독 파열의 교과서적 치료 원칙(비수술적 치료)에서 어긋나는 것으로 볼 수 있음. 2차 수술은 9. 15. 후방십자인대를 제거하였기 때문에 시행한 후방십자인대 재건술로 적절하지 않은 1차 수술에 따른 2차 수술로 생각할 수 있음. 2. 수술 후 경과관찰의 적절성(입원기간의 적절성 및 퇴원 후 통증 호소에 대한 진단 및 치료의 적절성) 피신청인 병원에서 두 차례 수술 후 입원 기간 중 피신청인은 수술 경과를 설명하고 보조기를 착용하여 체중이 부하하지 않도록 교육하였으며 이후 목발 사용과 물리치료를 격려하고 10. 26. 퇴원함. 퇴원 후 주기적으로 외래 내원하여 도수치료와 물리치료를 시행하고 2022. 9. 8. 방문 시 x-ray에서는 특이 소견 없었으나 부종이 있어 관절천자를 시행하였음. 9. 22., 9. 29. 방문 시 MRI를 권유하였으나 촬영하지 않음. 신청인은 피신청인병원에서 TELOS를 이용한 불안정성 영상 검사를 시행하지 않아 추시 관찰이 부적절하다고 주장하나 이는 진찰 시 의사의 판단에 따라 검사 여부를 결정하는 것이므로 부적절하다 할 수 없음. 이후 신청인은 통증과 걷기 불편감으로 2022. 11. 3. 타 병원에 방문하여 시행한 진찰 상 관절운동 제한과 슬관절 불안정성이 감지되었음. 또한 후방 불안정성 stress x-ray 상 우측 슬관절의 후방 불안정성 소견이 있으며 CT, MRI 상 내측반월상 연골의 부분파열과 경도의 골관절염이 관찰되어 11. 9. 입원하여 11. 10. 슬관절 전치환술을 시행함. 그러므로 피신청인 병원에서의 입원 기간 중 치료, 교육과 퇴원 후 약 1 년간 추시 관찰 기간 중 부적절한 부분은 찾을 수 없었음. 3. 1차, 2차 수술전 설명에 대한 사실관계 1차 수술동의서는 2021. 9. 15. 작성하였음. 수술명은 ‘관절내시경’으로 기재하였으나 실제로는 ‘후방십자인대 제거술’을 시행하여 수술명과 실제 수술은 일치하지 않으며 합병증 항목도 설명한 내용이 부실하다고 사료됨. 2차 수술동의서는 같은 양식으로 9. 24. 작성하였음. 병명, 수술명이 기재되었고 수술 후 주의 사항에 대한 설명을 확인할 수 있으나 합병증 항목은 출혈과 감염만 기재되어 있어 설명 내용이 충분하지 않다고 사료됨. 합병증에 관하여는‘전형적으로 발생이 예상되는 후유증 또는 부작용’에 대한 설명이 필요함. 전체적으로 피신청인 병원의 동의서 양식은 의료기관평가인증원에서 제기하는 표준동의서 양식과 비교하여 내용이 부족하다고 볼 수 있음. 1, 2차 동의서 모두 보호자(배우자)의 자필서명은 확인할 수 있으나 성인의 경우 원칙적으로 환자가 서명해야 하며 보호자에게 동의를 얻는 경우에는 그 사유를 동의서에 명시하여야 함(참고문헌 2). 나. 인과관계 1. 우측 슬관절 십자인대 동요 및 심한 관절의 불안정성의 원인 신청인의 2022. 11. 3. 후방 stress x-ray 상 슬관절의 후방 불안전성이 관찰됨. 이는 후방십자인대 장력(tension)의 부족에 따른 슬관절 전, 후방십자인대 동요 및 심한 관절의 불안정성이 원인으로 사료 됨. 2. 우측 슬관절 전치환술을 받게 된 원인 우측 슬관절 전, 후십자인대 동요, 심한 관절의 불안정성 및 퇴행성 관절염의 악화가 신청인이 슬관절 전치환술을 시행하게 된 원인으로 사료 됨. 다. 종합소견 본 건에 대한 신청인의 주장은 다음과 같음. (1) 피신청인 병원의 1, 2차 수술의 적응증과 술기 미흡으로 3차 수술을 받게 되었다. (2) 1, 2차 수술 후 추시 관찰이 부적절하였다. 이에 대한 감정부회의 결과는 다음과 같음. (1) 1차 수술의 적응증과 술기는 후방십자인대 단독 파열의 교과서적 치료 원칙에 합당하다고 할 수 없으며 2차 수술은 부적절한 1차 수술의 결과에 따른 수술이었음. (2) 피신청인 병원에서의 1, 2차 수술 후 외래 추시 기간 중 불안정성을 발견하지 못한 점에 관하여 뚜렷하게 부적절한 부분은 찾을 수 없었음. 추가로 1, 2차 수술의 수술 전 설명은 부족한 부분이 일부 있었다고 사료됨. 조정결과 본 건은 신청취하 하였음. 참고문헌 1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 1363- 1365 2. 의료기관평가인증원, 3주기 급성기병원 인증기준, 기준 6.5 조사항목 1,2 예방 Tip 슬관절 후방십자인대 단독 파열의 경우 비수술적 치료가 권유되며 재건술은 견열골절 전위로 인한 불안정성, 젊고 활동성의 기대치가 높을 때, 충분한 재활에도 통증과 신체장애가 있을 때, 동반 인대 손상 특히 후외측 불안정성이 동반된 경우에 시행하는 것으로 알려져 있음(참고문헌 1). 수술/ 시술 동의서 상 진단명, 수술명, 수술의 방법과 과정 등에 대한 내용과 합병증에 관하여는‘전형적으로 발생이 예상되는 후유증 또는 부작용’에 대한 설명이 필요하고 서명은 환자 본인이 시행하며 미성년자나 고령의 경우 보호자가 할 수 있으나 이 경우 대리 서명의 이유를 명시해야 함(참고문헌 2). 본 건의 경우 일차 치료(후방십자인대 제거술)가 교과서적 원칙에 부합하지 않아 발생한 분쟁임. 동의서 작성 시 의료기관인증평가원의 표준 양식(참고문헌 2)을 참고하여 자세히 작성하는 것을 권유함. |
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