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감정사례와 예방 TIP
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[ 정형외과 ] 우측 제3수지 활차유리술 후 구획증후군 발생한 사례
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사건 개요 신청인(여/50대)은 우측 제3 수지 활차유리술 이후 염증으로 인한 통증과 붓기가 발생하였고, 재수술 후에도 증상이 지속되고 구축현상도 발생되어 의료중재원에 조정신청을 한 사례 치료 과정 신청인은 우측 제 3 방아쇠 수지를 주소로 2021. 4. 26., 10. 25. 피신청인 병원 외래에 내원하여 스테로이드 주사 2차례를 시행함. 2022. 3. 3. 다시 시작된 손가락 통증을 주소로 피신청인 병원에 내원하여 수술 계획 후 4. 5. 입원함. 우측 제 3 방아쇠 수지 진단 하 같은 날 우측 제 3 수지 A1 활차유리술 시행 후 저녁부터 시작된 부종 및 통증 소견으로 4. 6. 수부 MRI를 시행함. 검사 결과 우측 수부의 심한 연부조직 부종 소견으로 구획증후군 진단 하 같은 날 응급 근막절개술을 시행하였으나, 4. 7. 수부의 물집, 수지의 감각저하 소견을 보여 같은 날 전원의뢰 시행함. 2022. 4. 7. 우측 제 2, 3, 4 수지의 감각저하를 주소로 ▲▲▲▲▲▲병원에 입원함. 신체검진, 영상 검사 등의 검사 상 구획증후군 소견으로 항생제 등 보존적 치료를 시행하다 4. 11. 수술 후 창상감염, 구획증후군, 감염성 건막염 진단 하 변연절제술 및 수포제거술을 시행함. 이후, 항생제 치료를 지속하다 외래 추시 계획 하 4. 19. 퇴원함. 우측 제 3 수지의 감각저하, 강직 등의 소견에 대해 ▲▲▲▲▲▲병원 추시하며 2022. 6. 16. 우측 제 3 수지의 감염성 육아종 진단 하 우측 제 3 수지 육아종 제거술을 시행하였고, 도수치료와 스테로이드 치료를 위해 피신청인 병원도 함께 번갈아 추시함. 분쟁 쟁점 환자측(신청인): 2022. 4. 5. 방아쇠 수지 활차 유리술 시 감염예방 조치 미흡으로, 수술 후 염증이 발생했음. 손 수술 직후, 마취에서 깨어난 후 수술 부위가 아닌 손 전체에 통증이 느껴져 처치를 부탁했으나 수술 날은 원래 아프다며 적절한 처치를 받지 못함. 염증으로 인한 통증과 붓기를 호소했음에도 의사 호출이 늦어져 골든 타임이 지나간 후에 4. 6. 2차 수술을 받게 됨. 재수술 이후에도 손목부터 시작된 붓기가 팔꿈치를 거쳐 어깨 밑까지 진행되었고, 지나친 붕대 압박으로 인해 수포와 물집이 심해져 구획증후증 진단을 받음. 이후, 차도가 없어 4. 7. ▲▲▲▲▲▲병원 응급실로 전원하였고, 병원에서 MRI 검사 결과 수술 중 감염이라고 진단을 받음. 현재 흉터로 인해 손 구축 현상 발생으로, 2, 3번째 손가락을 구부리고 펼 수 없으며, 75% 정도 감각이 없음. 1, 2차 수술 시 감염예방 조치, 술기 미흡으로 4차 수술까지 받게 되었으며, 손가락의 구축, 감각 없는 상태가 지속됨. 수술 전 설명은 20분이면 끝나는 간단한 수술이며, 1-2개월 후 일상생활이 100% 가능하다고 하였음. 병원측(피신청인): 1차 수술의 적응증 및 술기는 적절했으며, 수술 부위 소독, 멸균 장갑 사용 등 당연히 요구되는 무균 조치 등 감염 예방조치를 시행함. 1차 수술 후 발생한 구획증후군의 정확한 원인은 밝혀낼 수 없으나, taurolidine(수술 후 감염 예방을 위해 세척하는 제제)에 의한 알러지 반응 가능성이 가장 높음. 그 밖에 붕대 압박 또는 지혈대로 인한 순환 장애, 감염이 있지만 이는 가능성이 낮음. 우측 손의 구획증후군 확인 후 다음 날인 4. 6. 2차 수술(감압을 위한 근막절제술)을 시행하고, 4. 7. 전원조치를 시행함. 불가항력적인 합병증으로 구획증후군 발생하였으나, 수술 전 감염, 수술 부위 감각저하, 불완전한 확장 또는 과도한 확장 등 합병증을 설명하고 동의하에 수술을 시행함. 감정의견 가. 과실 유무 1. 1차 수술(제 3 수지 A1 활차유리술, 우측)의 적응증 및 술기의 적절성(수술 시 감염관리 예방에 대한 적절성 포함) 신청인은 피신청인 병원에서 2021. 4. 26.과 10. 25. 우측 제 3 수지의 방아쇠 수지 진단 하 스테로이드 주사치료를 받고 재발하면 수술치료를 한다는 설명을 들음. 2022. 3. 3. 증상이 재발하여 외래 방문, 수술을 권유받았고, 4. 5. 12:00 입원하여 당일 16:10 수술을 시작하고 16:40 종료함. 방아쇠 수지의 수술치료는 스테로이드 주사 효과 미흡, 지속적 재발 및 잠김 또는 구축증상 시(참고문헌 1) 시행하므로 신청인의 수술적 적응증은 타당한 것으로 사료됨. 수술 기록에 의하면 고무탄력방식 지혈대 적용 후 피부절개, 연부조직을 박리하고 A1 활차 확인 및 절개, 감압하여 술기도 적절한 것으로 사료됨. 본 수술은 수술예방적 항생제 사용이 필수적인 수술이 아니며 수술 후 감염이 발생한 것도 아니므로 감염관리에 관한 적절성은 검토 사항이 아님. 2. 1차 수술 후 경과관찰의 적절성 2022. 4. 5. 17:10 수술실에서 병실로 돌아옴. 23:30 수술부위 통증이 NRS 8점으로 나타났으나 수지의 순환, 운동, 감각은 정상으로 나타나 수술과 관련된 통증으로 생각함. 4. 6. 14:10 구획증후군처럼 너무 아파한다는 기록이 관찰됨. 이에 대하여 얼음백 적용과 상지 거상을 조치하고 MRI 시행함. MRI 상 우측 수부의 심한 연부조직 부종이 관찰되어(그림 1 : 화살표) 17:01 구획증후군 가능성을 설명하고 18:00 근막절제술을 시행함. 구획증후군은 구획내 압력 증가에 의한 혈행장애로 주로 장관골 골절과 연관되어 발생하는 합병증이며 근막절개술은 증상 발현 후 가능한 조기에 시행하는 것으로 권유되고 있음(참고문헌 2). 그러므로 기록 상 피신청인 병원의 일차 수술 후 구획증후군에 대한 경과관찰에서 부적절한 부분은 확인할 수 없으나 신청인에게 발생한 구획증후군은 골절의 합병증이 아니고 활차절개술 후 나타났으므로 ‘일차 수술 당일 신청인이 통증을 호소하였을 시 좀 더 적극적인 관찰과 검사를 시행하였으면 근막절개술을 앞당겨 시행할 수 있지 않았나’ 하는 아쉬움이 있다는 소수의견이 있었음. 3. 2차 수술(감압을 위한 근막절개술)의 수술 시기 및 술기의 적절성 2차 수술(근막절개술) 기록에 의하면 일차 수술 부위 근위부로 피부 절개하여 관찰하였음. 동맥손상 없었으며 수장부 근막 절개하여 감압하였고 다량의 삼출액이 배출되었으며(그림 2) 재관류에 의한 구획증후군이 의심된다는 내용이 기재되었음. 그러므로 2차 수술의 술기는 적절하였음. 이후 신청인은 상급병원 진료를 원하여 2022. 4. 7. ▲▲▲▲▲▲병원으로 전원하였고 이곳에서 4. 11. 변연절제술 및 수포제거술 시행 후 4. 19. 퇴원함. 이후 피신청인 병원과 ▲▲▲▲▲▲병원에서 외래 진료 계속하였으며 6. 16. ▲▲▲▲▲▲병원 외래에서 우측 제 3 수지 육아종 제거술을 받고 외래 추시 중이나 현재 반흔조직에 의한 제 3 수지 굴곡 구축이 있어(그림 3) Z 흉터성형술을 권유받은 상황임. 4. 수술 전, 후 설명의무에 대한 사실관계 피신청인 병원에서의 1, 2차 수술 전에 수술동의서가 작성되었고, 수술 합병증으로 감염, 통증, 수술 부위의 감각저하와 기타 예측 불가능한 합병증 등이 기재된 것과 신청인의 자필 서명을 확인할 수 있음. 나. 인과관계 1. 후유장해진단의 원인(피신청인병원 의료행위의 적절성 관련) 신청인의 현 상태는 우측 제 3 수지 굴곡 구축에 의한 것임. 이는 동일 수장부에 4회의 수술이 이루어져 기존 질병 및 여러 수술에 따른 연부 조직 손상과 이로 인하여 발생한 창상 반흔이 관절 운동 장애의 원인일 가능성으로 사료됨. 2. 우측 제 3 수지의 감각저하, 제 2, 3 수지 통증 원인 수술 후 강직, 반흔구축, 구획증후군으로 인한 신경손상 등이 복합적으로 작용한 것으로 생각할 수 있음. 다. 종합소견 우선 피신청인에게 일차 수술 후 발생한 구획증후군의 원인에는 지혈대 사용(참고문헌 3), 재관류 현상 또는 약물에 대한 환자의 알레르기 반응이 있을 수 있으나 피신청인 병원에서의 지혈대 사용에서 부적절한 부분을 찾을 수 없었으며 다른 가능한 원인도 확실하지 않아 구획증후군의 자세한 발생 원인은 알 수 없음. 본 건에 대한 신청인의 주장은 다음과 같음. (1) 2022. 4. 5. 수술 시 감염예방 조치가 미흡하여 수술 후 감염이 발생함. (2) 수술 직후 손 전체에 심한 통증을 호소하였으나 적절한 조치가 없었음. (3) 이로 인하여 2차 수술 시간이 늦어졌음. (4) 현재 수지 구축으로 일상생활 장애가 있음. 이에 대한 감정부 회의 결론은 다음과 같음. (1) ▲▲▲▲▲▲병원의 수술기록에서 수술 후 상처감염과 감염성 건막염이라는 진단명이 있으나 세균배양검사와 수차례 시행한 혈액검사에서 염증수치는 정상 범위로 나타나 수술 후 감염의 근거가 없음. (2,3) 피신청인 병원의 기록 상 일차 수술 후 구획증후군에 대한 경과관찰에서 부적절한 부분은 확인할 수 없으나 신청인에서 발생한 구획증후군은 골절의 합병증이 아니고 활차절개술 후 나타났으므로 ‘일차 수술 당일 신청인이 통증을 호소하였을 시 좀 더 적극적인 관찰과 검사를 시행하였으면 근막절개술을 앞당겨 시행할 수 있지 않았나’ 하는 아쉬움이 있다는 소수의견이 있었음. (4) 신청인의 현 상태는 우측 제 3 수지 굴곡 구축에 의한 것임. 이는 동일 수장부에 4회의 수술이 이루어져 기존 질병 및 여러 수술에 따른 연부 조직 손상과 이로 인하여 발생한 창상 반흔이 관절 운동 장애의 원인일 가능성이므로 수술 후 합병증의 일종이며 술기 미숙과는 관계없는 것으로 사료됨. 조정결과 본 건은 조정합의 되었음. 참고문헌 1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 926- 927 2. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 1889 3. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 28 예방 Tip 구획증후군은 정형외과적 응급 상황으로 가능한 조기에 조치를 취해야 함. 본 건 수술 당일 저녁부터 신청인이 심한 통증을 호소하였으나 ‘수술과 관련된 통증’으로 생각하고 다음 날까지 별 조치가 없었음. 수술 다음날 14:10 간호기록 상 ‘compartment처럼 너무 아파하심’이라는 내용이 확인되며 MRI 시행 후 2차 수술(근막절개술) 시행하였음. 그러나 호소하는 증상을 참고하면 수술 당일 저녁부터 구획증후군이 의심되는 상황이었음. 5P(pain, pallor, paresthesia, paralysis, pulselessness) sign 중 통증이 구획증후군의 가장 중요한 징후이며 구획증후군이 의심되면 바로 적절한 조치를 취해 합병증을 예방하여야 함. |
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