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의료분쟁 조정/중재

필수제출 서류(환자)

조정신청 시 필요한 서류를 반드시 확인해 주시기 바랍니다. 또한 신속한 감정·조정절차를 위해서는 의료기관의 진료기록·관련 증빙자료 등이 필요할 수 있으므로 준비하시는 것이 좋습니다.

필수서류

환자기준 필수서류
신청인 환자 본인 환자의 대리인 (환자 사망시) 상속인
필수
(공통)
  • 조정신청서
  • 조정(중재)
    신청서별지
  • 개인(민감)정보수집이용
    동의서
필수
(관계구분)
  • 신청인 신분증 사본
  • 신청인 통장 사본
  • 위임장(환자의 위임)
  • 가족관계증명서(환자기준)
  • 대리인 신분증 사본
  • 대리인 통장 사본
  • 위임장(다른 상속인들의 위임)
  • 가족관계증명서(망자기준)
  • 상속인 신분증 사본
  • 상속인 통장 사본
추가

사건의 개시 후 전문적인 감정·조정업무 및 신속한 피해구제를 위해 아래의 서류가 요구 될 수 있습니다

  • 조정신청한 의료사고 관련 의무기록
  • 환자의 소득증빙자료
  • 영상물(MRI, X-ray 등), 시술 전·후 사진, 진료비영수증, 기타 증빙자료
(필수)의료분쟁조정법 제27조제9항에 해당하는 사건의 경우(자동개시)
  • 사망: 사망진단서 또는 사체검안서 등 사망을 증명할 수 있는 서류, 해당 사망과 관련된 의무기록 일체
  • 1개월 이상의 의식불명: 진단서 또는 소견서 등 1개월 이상의 의식불명을 증명할 수 있는 서류, 해당 의식불명과 관련된 의무기록 일체
  • 장애의 정도가 중증에 해당하는 경우: 「장애인복지법 시행규칙」에 따른 장애정도심사용진단서, 장애인증명서, 해당 장애와 관련된 의무기록 일체

신청인별 제출 서류

신청인별 제출 서류
형태 신청인 구비서류
미성년자인 경우 법정 대리인(친권자) 가족관계증명서
의사표시가 불가능한 경우 후견인(2013년 7월 이후 성년 후견인 · 한정후견인) 후견인선임증명서
태아사망인 경우 산모(당사자) 사산 · 사태증명서
변호사 대리 변호사 위임장, 본인 신분증사본

필수서류 흠결 시, 한국의료분쟁조정중재원은 신청인에게 자료 보완을 요청하거나, 신청이 반려될 수 있습니다.

구비서류 발급처

신청인별 제출 서류
구분 발급기관 인터넷
가족관계증명서 주민센터(각 지역) 정부24(http://www.gov.kr/)
후견인선임증명서 지방법원(각 지역) 가정법원(http://slfamily.scourt.go.kr)
사산·사태증명서 관할 의료기관 -

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