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의료분쟁 조정/중재

필수제출 서류(환자)

조정신청 시 필요한 서류를 반드시 확인해 주시기 바랍니다. 또한 신속한 감정·조정절차를 위해서는 의료기관의 진료기록·관련 증빙자료 등이 필요할 수 있으므로 준비하시는 것이 좋습니다.

필수서류

환자기준 필수서류 : 신청인, 환자 본인, 환자의 대리인, (환자 사망시) 상속인 내용이 담긴 표
신청인 환자 본인 환자의 대리인 (환자 사망시) 상속인
필수
(공통)
  • 조정신청서
  • 조정(중재)
    신청서별지
  • 개인(민감)정보수집이용
    동의서
필수
(관계구분)
  • 신청인 신분증 사본
  • 신청인 통장 사본
  • 위임장(환자의 위임)
  • 가족관계증명서(환자기준)
  • 대리인 신분증 사본
  • 대리인 통장 사본
  • 위임장(다른 상속인들의 위임)
  • 가족관계증명서(망자기준)
  • 상속인 신분증 사본
  • 상속인 통장 사본
추가

사건의 개시 후 전문적인 감정·조정업무 및 신속한 피해구제를 위해 아래의 서류가 요구 될 수 있습니다

  • 조정신청한 의료사고 관련 의무기록
  • 환자의 소득증빙자료
  • 영상물(MRI, X-ray 등), 시술 전·후 사진, 진료비영수증, 기타 증빙자료
(필수)의료분쟁조정법 제27조제9항에 해당하는 사건의 경우(자동개시)
  • 사망: 사망진단서 또는 사체검안서 등 사망을 증명할 수 있는 서류, 해당 사망과 관련된 의무기록 일체
  • 1개월 이상의 의식불명: 진단서 또는 소견서 등 1개월 이상의 의식불명을 증명할 수 있는 서류, 해당 의식불명과 관련된 의무기록 일체
  • 장애의 정도가 중증에 해당하는 경우: 「장애인복지법 시행규칙」에 따른 장애정도심사용진단서, 장애인증명서, 해당 장애와 관련된 의무기록 일체

신청인별 제출 서류

신청인별 제출 서류 : 형태, 신청인, 구비서류 내용이 담긴 표
형태 신청인 구비서류
미성년자인 경우 법정 대리인(친권자) 가족관계증명서
의사표시가 불가능한 경우 후견인(2013년 7월 이후 성년 후견인 · 한정후견인) 후견인선임증명서
태아사망인 경우 산모(당사자) 사산 · 사태증명서
변호사 대리 변호사 위임장, 본인 신분증사본

필수서류 흠결 시, 한국의료분쟁조정중재원은 신청인에게 자료 보완을 요청하거나, 신청이 반려될 수 있습니다.

구비서류 발급처

구비서류 발급처: 구분, 발급기관, 인터넷 내용이 담긴 표
구분 발급기관 인터넷
가족관계증명서 주민센터(각 지역) 정부24(http://www.gov.kr/)
후견인선임증명서 지방법원(각 지역) 가정법원(http://slfamily.scourt.go.kr)
사산·사태증명서 관할 의료기관 -

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