[붙임 1] 조력인 위촉 지원서 *증명서류(경력 및 전문성, 징계) 별첨 필수

조력인 위촉 지원서
성 명				생년월일(성별)			( )
핸드폰 번호				연 락 처 *신청인 연락용
현 소속 및 직위				이 메 일
현 근무지 (회사) 주소	* 근무지(회사) 주소가 없는 경우 거주지 주소 기재
주요이력	* 조력인 추천 단계에서의 공개이력에 참고할 의료 법률 분야 관련 주요 이력사항 기재(최대 5개) - - -
※ [필수 체크] 조력인 배정 신청인에게 조력인 추천 및 조력을 수행하기 위해 개인정보(성명, 연락처, 근무지, 이메일, 주요이력) 제공에 동의하는지 여부 - 개인정보 제공에 부동의시, 위촉 및 활동이 어려움									□ 동의 □ 부동의
학력	기간 / 학교명 / 전공 / 학위
	YYYY-MM-DD ~YYYY-MM-DD, ㅇㅇㅇㅇ대학교 ㅇㅇㅇ과, ㅇㅇ
	YYYY-MM-DD ~YYYY-MM-DD, ㅇㅇㅇㅇ대학원 ㅇㅇㅇ과, ㅇㅇ
변호사 등록	등록번호				등록년월일(YYYY-MM-DD)
의료·법률 자격 및 시험(기수)	종류	등록번호						취득년월일
해당시 체크 (복수체크가능)	□ 의료전문변호사 해당 □ 한국의료분쟁조정중재원 조정·감정위원(상임,비상임) 이력 해당
주요경력	기간		소속						직위(급)
의료분야 경력·수행경험 (제척사항 포함)
※ 학력, 자격 및 시험(사법시험 및 사법연수원 기수포함), 경력사항은 필수 기재사항이며, 사건 제척 적용을 위해 “재직 또는 고문 의료기관” 있는 경우 ‘기간 및 관련기관’ 필수 기재 ※ 자격, 경력, 의료분야 경험·수행경험, 변호사 징계정보 증명서에 대해서는 증빙자료가 제출되어야 인정
외국인환자 소통가능여부	□ 불가능 □ 가능( ) *가능 시 해당언어명 작성
위와 같이 조정제도 내 당사자 조력을 위한 조력인에 지원하며, 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.
년 월 일
지원자									(서명 또는 인)
한국의료분쟁조정중재원장 귀하
(뒷장을 추가하여 기재 가능)

[붙임 2] 개인정보 제공 및 이용동의서

	< 개인정보 제공 및 이용 동의서 >
한국의료분쟁조정중재원은 조력인 위촉절차 및 사건배정을 진행함에 있어 아래와 같은 개인정보를 수집 및 이용합니다. 1. 개인정보 수집․이용목적 - 조력인 위촉 심사를 위해 필요한 본인확인 및 제출자료, 조력인 활동을 위한 본인 관련정보 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 소속 및 직위, 이메일, 주소, 학력․경력․자격사항 등 3. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 조력인 위촉심사 대상에 포함되지 못합니다. - 조력인 위촉 심사 및 조력인 활동에 필요한 개인정보는 조력인 제도 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? (필수 체크) 동의함( ), 동의하지 않음( )
20 년 월 일 성명 : (서명)