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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
원인을 알 수 없는 신생아 사망 사례
사고유형 신생아사망
청구인 신생아의 부모
피청구인 ○○○○병원(종별 병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주부 40+1주 산모과거병력
분만방법 질식분만 조회수 479

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 39세)는 경산부로 2018. 1. 3. 재태주수 30주에 피청구인병원에 내원하여 주기적인 산전검사를 받음.
  • 2018. 3. 15. 재태주수 40주1일로 05:00경부터 옥시토신 투여 및 증량 조치를 받음.
  • 2018. 3. 15. 11:01 자궁경부개대 5 cm, 자궁경부소실도 80 %, 태아하강도 –3 상태로 확인되었으며, 11:01 ~ 11:25 NST 모니터링을 받음. 당시 태아심박동은 간헐적으로 90회/분으로 저하되는 소견이 확인되어 좌측 측위 자세 및 산소 3 L/분 투여 조치를 받음.
  • 2018. 3. 15. 11:30 자궁경부개대 5 cm, 자궁경부소실도 80 %, 태아하강도 –3 ~ -2 상태로 태아심박동은 간헐적으로 감소되는 소견이 있었으며 옥시토신 중단 조치 하 12:04 ~ 12:14 NST 모니터링 조치를 받음.
  • 2018. 3. 15. 13:17 양막 파수시 깨끗한 상태로 정상질식분만을 통해 여아를 분만하였으며, 출생 당시 신생아의 1분/5분 아프가 점수는 4/4점 상태로 자가호흡, 근력, 울음 및 반사자극이 없었으며 얼굴이 창백한 상태로 확인되어 산소 10L/분 투여, 심장 마사지 및 앰부베깅 조치를 받음.
  • 2018. 3. 15. 13:45 신생아의 심박동 170회/분, 산소포화도 100 % 측정된 상태로 전원 조치됨.
전원 의료기관 진료경위
  • 2018. 3. 15. 14:18 상급종합병원응급실을 통해 신생아중환자실에 입원 조치되었으며, 내원 당시 혈압 60/20 mmHg, 산소포화도 75 % 측정되었으며 동공 크기는 극소 동공 상태로 동공반사는 감소한 상태로 확인되어 인공호흡기 적용 조치를 받음. 이후 흉부방사선상에서 우측 기흉 및 종격동 기종이 확인되어 흉관 삽입 조치를 받았으며, 경련 증상 발현되어 항경련제 투여 조치를 받고 뇌파 및 뇌초음파 등의 추적검사를 받은 후 기관절개술 조치 하 5. 18. 퇴원 조치됨.
  • 신생아는 뇌파에서 경련파는 보이지 않는 상태에서 만성호흡부전 및 신생아의 저산소성 허혈뇌병증 진단 하에 지속적인 경과관찰을 받던 중 2018. 8. 14. 사망함
신생아 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 (직접사인) 질식
(간접사인) 저산소성 뇌병증

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 분만과정에서 양수가 조금 적어진 상황외에 이상증상이 없었으나, 최종 청색증 및 신생아 저산소성 허혈 뇌병증을 진단받았는바, 현 상태가 발생된 이유를 알 수 없음
피청구인
  • ① 산전 관리 및 검사는 적절하였으며, 분만당일 태아심박동 감소는 바로 회복하였고, 변이성은 정상소견이었는바, 태아심박 곤란으로 응급제왕절개술이 필요한 상황이 아니었으며 출산 후 적절한 응급조치를 시행함
  • ② 신생아에게 발생한 자가호흡 부전 및 이로 인한 허혈성 뇌손상은 의료인의 산전 진찰이나 분만과정에서의 의료행위에 기인된 것이 아니라 불가항력적인 위험성이 발현된 것임
분쟁쟁점
  • ① 산전 검사의 적절성
  • ② 분만 과정의 적절성
  • ③ 신생아 응급처치의 적절성
의학적 판단
  • ① 산전 검사의 적절성
  • - 산모는 경산부로 2018. 1. 3. 재태주수 30주에 내원하여 주기적인 산전검사를 받았고, 혈액검사 및 초음파 검사에서 약간의 양수 감소 및 간수치 이상 이외에는 특이 소견 없었으며, 혈액검사 소견에 따른 의료진의 처치는 적절하였음.
  • ② 분만 과정의 적절성
  • - 입원 이후 산모 및 태아 상태에 대한 의료진의 경과관찰 및 처치에서는 특별히 부적절한 소견은 없음.
  • ③ 신생아 응급처치의 적절성
  • - 2018. 3. 15. 13:17 출생 당시 신생아는 체중 2,630 g 상태로, 아프가 점수(1/5분)는 4/4점으로 확인되어 신생아소생술(앰부베깅을 이용한 양압호흡, 산소투여, 심장 마사지 등)을 시행 받았으며, 13:22 소아과 전문의가 청구인의 상태를 본 후 13:25 기관내 삽관 처치 후 심박동 170-180회/분으로 유지되고 산소포화도 100 % 측정되는 상태에서 상급병원으로 전원 조치한 것으로 의료진의 응급처치는 적절하였다고 판단됨.

인과관계

  • 1) 신생아의 만성호흡부전과 수유장애, 저산소성허혈뇌병증 등의 소견은 출생 당시 아기에게 이환된 주산기 가사에 의한 신경학적 및 호흡기 등의 휴유증과 관련이 있음. 출생 당시 신생아에게 발생할 수 있는 주산기 가사의 원인은 다양하며, 대부분 출산 전 또는 분만 중 관련된 다양한 위험인자에 노출되어 발생한다고 알려져 있음.
  • 2) 출산 전 또는 분만 중 어떠한 구체적이고 정확한 관련인자가 무엇이었는지, 자료 검토를 통하여 규명하기는 어렵다고 사료됨.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’18.10.23. ’18.12.13. 2천만원 보상 ’19.1.7. 46일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 주산기 가사에 의한 신생아 만성 호흡부전 및 저산소성 허헐성 뇌병증으로 추정되는 신생아 사망 건으로, 의료인이 최선의 노력을 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 분만에 따른 신생아사망사고로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 출생 시 아프가 점수가 1분 4점, 5분 4점으로 확인되어 의료진의 적극적인 응급처치에도 상태가 호전되지 못하여 인근 상급의료기관으로 전원하였으나 사망함.
심의결과
  • 이 건은 정확한 원인은 알 수 없으나 신생아에게 발생한 주산기 가사에 의한 신생아 만성 호흡부전 및 저산소성 허혈성 뇌병증으로 인해 악결과가 발생한 건으로 추정하고 있으며, 이는 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 신생아가 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 2천만원을 지급 결정함
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