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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
영아돌연사 증후군으로 추정되는 신생아 사망 사례
사고유형 신생아사망
청구인 ○○의원(종별 의원)
피청구인 신생아의 부모

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주부 41+4주 산모과거병력
분만방법 제왕절개 조회수 440

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 32세)는 임신 41주 4일 09:56 3.44 kg 제왕절개술로 여아를 분만하였고 당시 아프가 점수 1분 9점, 5분 10점이었음.
  • 2017.11.1. 00:00 모자동실 이용 중 산모의 배우자는 의료진에게 환아가 딸국질 한다고 연락하였음.
  • 2017. 11. 1. 06:30- 06:40 의료진은 아기 움직임 없다고 연락 받았고 환아 호흡없음을 확인하고 수술실로 데리고 내려왔음. 의료진은 환아 상태 확인시 심장박동과 호흡 없었고 동공 확장되어 심폐소생술 시작하였고, 20분 이상 심폐소생술 시행하였으나 심박 돌아오지 않았음. 07:08경 심폐소생술중단 결정하고 보호자에게 통보하였음.
신생아 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 (직접사인)신생아돌연사(추정)
(간접사인)기타 및 불상
부검소견서 국립과학수사연구원 해부학적으로 불명임

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 환아 출생후 사망까지 경과관찰과 처치를 적절히 하지 않았고 응급처치도 적절히 하지 않아 환아는 사망에 이르게 됨
피청구인
  • ① 환아 관찰, 검진, 조치가 이루어졌으며 분만 이후 이 아기는 별 문제가 없었으며 보호자 연락을 받았을 때 환자는 이미 사망한 상태였음
  • ② 아기에게 발생한 원인불명의 돌연사의 경우 이를 의심하여 예측하거나 회피하기는 어려움
분쟁쟁점
  • ① 신생아 경과관찰 및 처치의 적절성
  • ② 신생아 응급처치의 적절성
  • ③ 설명 및 전원의 적절성
의학적 판단
  • ① 신생아 경과관찰 및 처치의 적절성
  • - 출생 당시 환아에 대한 기록이 부실함. 다만, 출생 직후 아프가 점수(심박수, 호흡, 자극에 대한 반응, 근력, 피부색 등을 확인하여 점수 부여)를 한 것으로 보아 출생 직후에 적절하게 신생아 평가와 처치를 하였다고 보임.
  • - 출생 후 검진이나 양수 및 이물질 제거 처치, 비타민 K 주사 등 출생 후 일반적 조치는 시행한 것으로 사료됨.
  • ② 신생아 응급처치의 적절성
  • - 응급처치에 필요한 최소한의 장비는 갖춘 것으로 보임. 환아는 2017. 11. 1. 06:30경 간호사가 확인한 시간대에 이미 사망한 것으로 추정됨. 환아의 이상을 발견한 시점에 이미 사망한 상태로 기도 삽관 및 심폐소생술의 처치는 무의미한 것으로 사료되며 이 건에서 응급처치의 적절성에 대한 판단은 무의미하다고 사료됨.
  • ③ 설명의 적절성
  • - 유인물 비치 및 설명 사실에 비추어 적절하게 모자 동실에 관한 일반적인 사항을 설명한 것으로 보임. 그러나 모자동실을 이용함에 있어 신생아에게 예견되는 위험을 회피할 수 있도록 요양의 방법 기타 신생아 관리에 필요한 사항을 지도 설명하여야 하나 이에 대한 요양방법지도의무를 다하였다고 보기 어려움.
  • ④ 전원의 적절성
  • - 기록에 의하면, 환아는 2017. 11. 1. 06:30경 간호사가 확인한 시간대에 이미 사망한 것으로 추정됨. 환아가 이미 사망하였으므로 상급병원으로의 전원 필요성은 없었다고 판단됨.

인과관계

  • 의무기록, 사망 전후 정황, 부검결과 등을 종합하더라도 사망 원인을 확정하기는 어려움. 다만 부검결과 등에 의해 명확한 원인이 없는 원인 불명의 영아돌연사증후군(sudden death infant syndrome: SIDS)의 가능성이 클 것으로 여겨짐

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’18.10.19. ’18.12.13. 2천만원 보상 ’19.1.7. 80일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 영아돌연사증후군으로 추정되는 신생아 사망 건으로, 의료인이 최선의 노력을 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 분만에 따른 신생아사망사고로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 출생 당시 아프가 점수가 1분 9점, 5분 10점이었고, 출생 후 의료진이 양수 및 이물질 제거 처치, 비타민 K 주사 등 출생 후 일반적인 조치는 시행한 것으로 사료되지만 영아돌연사증후군으로 갑자기 사망한 것으로 추정됨
심의결과
  • 이 건은 부검결과 등을 토대로 신생아가 영아돌연사증후군으로 사망한 것으로 추정하고 있으며, 이는 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 신생아가 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 2천만원을 지급 결정함
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