본문으로 바로가기 주메뉴로 바로가기

불가항력 분만사고 심의사례

의료분쟁
무료상담 안내

1670·2545 09:00 ~ 18:00 (토,일 공휴일 휴무) 온라인 상담신청 상담사례 검색
  • 홈>
  • 불가항력의료사고보상>
  • 불가항력 분만사고 심의사례
  • 화면 인쇄
    • 페이스북
    • 트위터
    • URL 복사

불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
폐색전증으로 인한 산모 사망 사례
사고유형 산모사망
청구인 배우자
피청구인 ○○○○병원(종별 병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주부 38+4주 산모과거병력
분만방법 제왕절개 조회수 476

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 35세)는 분만당시 만 35세의 경산모로 2017. 7. 19. - 2018. 2. 26. 피청구인병원에서 산전검사 및 처치 받았음.
  • 2018. 2. 28. 임신주수 38주 4일 산모는 체질량지수 30이상이고 반복제왕절개술 위해 08:00경 피청구인병원으로 입원하였으며, 척추마취 하에 09:40경 3,080g 여아 분만하였고 당시 아프가 점수 1분 8점, 5분 9점이었음. 의료진은 10:30경 앙와위 자세 취하도록 교육하였고, 산모는 10:55경 하트만 수액 1L 옥시토신 20단위 섞어 투약받기 시작하였으며 11:50경 자궁수축 좋고 질출혈 없는 상태로 병실로 옮겨졌음. 당시 혈압 110/70mmHg, 맥박 65회/분, 체온 36.5도 였음.
  • 2018. 3. 1. 08:10경 보호자는 산모가 기절하는 것처럼 보였다고 말하였고 08:20경 의료진은 산모가 식사하다가 복통이 심해지면서 발작 증상 있었다고 연락 받았음. 08:21경 산모 빈호흡 증상 있었고 허리 통증 심하게 호소하였으며 자궁수축은 좋은 상태였음. 피청구인병원 의료진은 산소 10L 적용하면서 활력징후 측정되지 않아 수술실로 옮겼음. 08:40경 산모 수술방 도착시 혈압 90/60 mmHg, 맥박 100회/분, 산소포화도 99% 측정되었고 초음파상 특이소견 없었으나 호흡곤란 소견 갑자기 심해져 색전의증 의심하에 마취과 의사 연락하였다고 기록되어 있음.
  • 2017. 3. 18. 14:26 자연질식분만을 통해 3.1 kg 남아 출생하였으며, 질벽 및 자궁경부 열상 소견이 확인되지 않음.
  • 2018. 3. 1. 08:45경 산모 빈호흡 심해지면서 의식흐려지고 산소포화도 70%까지 감소하여 피청구인병원 의료진은 기관삽관, 앰부배깅 시행하였고 맥박수 감소하여 심장마사지 하였음. 09:00경 산모는 심폐소생술 하며 전원감
전원 의료기관 진료경위
  • 2018. 3. 1. 09:08경 산모는 상급종합병원으로 전원갔고 내원 당시 심장리듬은 심장무수축(Asystole)이었음. 당시 산모의 동공크기는 양쪽 6mm 였음. 의료진은 심전도, 제세동기 적용하였고 에피네프린 1A 정맥투여하였음. 09:12경 산모의 자발적 순환회복 (ROSC)있었으나 09:13 심정지(arrest) 발생하여 에피네프린 1A 정맥주입 하였음. 이후 산모는 자발적 순환회복(ROSC)과 심정지(arrest) 반복되어 에피네프린 투약 및 Dopamin등 약물 투여 받았음. 09:59경 의료진은 보호자에게 소생 불가함을 설명하였고 10:03경 사망 선언하였음.
산모 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 상세불명의 심정지
부검소견서 국립과학수사연구원 폐의 혈전색전증으로 판단함

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 산모에게 이상증상이 발생되었을 때 피청구인이 모든 조치를 다하였는지, 전원시점이 적절하였는지 궁금함
피청구인
  • -
분쟁쟁점
  • ① 경과관찰 및 처치의 적절성
  • ② 전원시기의 적절성
의학적 판단
  • ① 경과관찰 및 처치의 적절성
  • - 2018. 2. 28. 임신주수 38주 4일 환자는 반복제왕절개술 위해 입원하였고, 척추마취 하에 09:40경 3,080 g 여아 분만하였고 당시 아프가 점수 1분 8점, 5분 9점이었음.
  • - 제왕절개 기왕력이 있는 환자의 제왕절개 수술 방법의 선택, 척추마취, 약물투약 용량 등은 적절하였음.
  • - 2018. 2. 28. 분만 후 정기적으로 활력징후를 측정하고, 배뇨량 측정, 수액공급 등 경과관찰 및 처치는 적절히 시행하였다고 보임.
  • - 018. 3. 1. 08:20경 환자가 식사 중에 심한 복통과 발작 증상을 보인다는 연락을 받고 즉시 의료진이 환자를 진찰하고 이후 산소 공급, 기관 삽관, 앰부배깅, 심장마사지 등을 실시하였음. 이후 09:00경 색전증을 의심하고 전원시켰음. 피청구인병원의 경과관찰이나 처치가 부적절하였다고 보기 어려움.
  • ② 전원시기의 적절성
  • - 2018. 3. 1. 08:20경 이후 환자가 의식이 흐려지고 산소포화도 70%까지 감소하여 의료진은 기도확보, 산소 공급, 심폐소생술 등을 실시하였음. 08:45 기관 삽관하고 앰부배깅, 심장 마사지하며 폐색전증으로 전원 결정한 것은 적절한 조치이었으며 특별히 전원 조치가 지연되었다고 볼 수 없음.

인과관계

  • 1) 부검감정서 결과 다리에서 기인한 혈전 색전이 폐의 혈전 색전증을 초래한 것이 확인되며, 이는 사망에 이를 만한 심각한 병적 상태로 판단하였음. 이 건의 경우는 반복 제왕절개 수술 및 그 수술 후에 문제가 될 만한 특별한 사정이 보이지 않은 점, 환자의 통증 호소 후 산소공급과 보조 호흡을 시행하고, 기관 삽관 및 심폐 소생술을 시행하고 상급 병원으로 전원 한 것을 보면, 응급처치와 전원 조치 모두 적절하였다고 판단됨.
  • 2) 산모의 사망 원인은 폐색전증이고 이는 피청구인의 처치와 관련이 낮아 보임.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’18.8.27. ’18.9.12. 3천만원 보상 ’18.9.28. 32일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 38주 산모가 반복제왕절개술 후 불가항력적으로 발생된 폐색전증으로 사망한 사건으로, 의료진의 충분한 주의의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 분만에 따른 산모사망사고로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 해당 의료진은 분만 후 산모가 복통 및 호흡곤란을 호소한 후, 산소 공급과 보조 호흡을 시행하고 기관삽관 및 심폐소생술을 시행하며 전원하는 등 응급처치와 전원조치가 모두 적절하였다고 판단됨.
  • 부검소견 등을 토대로 산모는 폐색전증에 의해 사망한 것으로 고려되며, 폐색전증의 경우 사전에 예방하거나 진단하기 어려우며 높은 사망률을 보이고 수술과정이나 수술 후 진단 및 처치가 어려움
심의결과
  • 이 건은 분만 후 발생한 폐색전증으로 인해 산모가 사망한 사건으로 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 산모가 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 3천만원을 지급 결정함
클릭하시면 해당  QR코드가 활성화 됩니다.

이 페이지에서 제공하는 정보에 대하여 어느 정도 만족하셨습니까?

평가