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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
폐색전증으로 인한 산모 사망 사례
사고유형 산모사망
청구인 배우자
피청구인 ○○○○병원(종별 병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주부 38+4주 산모과거병력
분만방법 제왕절개 조회수 1081

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 35세)는 분만당시 만 35세의 경산모로 2017. 7. 19. - 2018. 2. 26. 피청구인병원에서 산전검사 및 처치 받았음.
  • 2018. 2. 28. 임신주수 38주 4일 산모는 체질량지수 30이상이고 반복제왕절개술 위해 08:00경 피청구인병원으로 입원하였으며, 척추마취 하에 09:40경 3,080g 여아 분만하였고 당시 아프가 점수 1분 8점, 5분 9점이었음. 의료진은 10:30경 앙와위 자세 취하도록 교육하였고, 산모는 10:55경 하트만 수액 1L 옥시토신 20단위 섞어 투약받기 시작하였으며 11:50경 자궁수축 좋고 질출혈 없는 상태로 병실로 옮겨졌음. 당시 혈압 110/70mmHg, 맥박 65회/분, 체온 36.5도 였음.
  • 2018. 3. 1. 08:10경 보호자는 산모가 기절하는 것처럼 보였다고 말하였고 08:20경 의료진은 산모가 식사하다가 복통이 심해지면서 발작 증상 있었다고 연락 받았음. 08:21경 산모 빈호흡 증상 있었고 허리 통증 심하게 호소하였으며 자궁수축은 좋은 상태였음. 피청구인병원 의료진은 산소 10L 적용하면서 활력징후 측정되지 않아 수술실로 옮겼음. 08:40경 산모 수술방 도착시 혈압 90/60 mmHg, 맥박 100회/분, 산소포화도 99% 측정되었고 초음파상 특이소견 없었으나 호흡곤란 소견 갑자기 심해져 색전의증 의심하에 마취과 의사 연락하였다고 기록되어 있음.
  • 2018. 3. 1. 08:45경 산모 빈호흡 심해지면서 의식흐려지고 산소포화도 70%까지 감소하여 피청구인병원 의료진은 기관삽관, 앰부배깅 시행하였고 맥박수 감소하여 심장마사지 하였음. 09:00경 산모는 심폐소생술 하며 전원감
전원 의료기관 진료경위
  • 2018. 3. 1. 09:08경 산모는 상급종합병원으로 전원갔고 내원 당시 심장리듬은 심장무수축(Asystole)이었음. 당시 산모의 동공크기는 양쪽 6mm 였음. 의료진은 심전도, 제세동기 적용하였고 에피네프린 1A 정맥투여하였음. 09:12경 산모의 자발적 순환회복 (ROSC)있었으나 09:13 심정지(arrest) 발생하여 에피네프린 1A 정맥주입 하였음. 이후 산모는 자발적 순환회복(ROSC)과 심정지(arrest) 반복되어 에피네프린 투약 및 Dopamin등 약물 투여 받았음. 09:59경 의료진은 보호자에게 소생 불가함을 설명하였고 10:03경 사망 선언하였음.
산모 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 상세불명의 심정지
부검소견서 국립과학수사연구원 폐의 혈전색전증으로 판단함

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 산모에게 이상증상이 발생되었을 때 피청구인이 모든 조치를 다하였는지, 전원시점이 적절하였는지 궁금함
피청구인
  • -
분쟁쟁점
  • ① 경과관찰 및 처치의 적절성
  • ② 전원시기의 적절성
감정서 소견
  • ① 경과관찰 및 처치의 적절성
  • - 2018. 2. 28. 임신주수 38주 4일 환자는 반복제왕절개술 위해 입원하였고, 척추마취 하에 09:40경 3,080 g 여아 분만하였고 당시 아프가 점수 1분 8점, 5분 9점이었음.
  • - 제왕절개 기왕력이 있는 환자의 제왕절개 수술 방법의 선택, 척추마취, 약물투약 용량 등은 적절하였음.
  • - 2018. 2. 28. 분만 후 정기적으로 활력징후를 측정하고, 배뇨량 측정, 수액공급 등 경과관찰 및 처치는 적절히 시행하였다고 보임.
  • - 018. 3. 1. 08:20경 환자가 식사 중에 심한 복통과 발작 증상을 보인다는 연락을 받고 즉시 의료진이 환자를 진찰하고 이후 산소 공급, 기관 삽관, 앰부배깅, 심장마사지 등을 실시하였음. 이후 09:00경 색전증을 의심하고 전원시켰음. 피청구인병원의 경과관찰이나 처치가 부적절하였다고 보기 어려움.
  • ② 전원시기의 적절성
  • - 2018. 3. 1. 08:20경 이후 환자가 의식이 흐려지고 산소포화도 70%까지 감소하여 의료진은 기도확보, 산소 공급, 심폐소생술 등을 실시하였음. 08:45 기관 삽관하고 앰부배깅, 심장 마사지하며 폐색전증으로 전원 결정한 것은 적절한 조치이었으며 특별히 전원 조치가 지연되었다고 볼 수 없음.

인과관계

  • 1) 부검감정서 결과 다리에서 기인한 혈전 색전이 폐의 혈전 색전증을 초래한 것이 확인되며, 이는 사망에 이를 만한 심각한 병적 상태로 판단하였음. 이 건의 경우는 반복 제왕절개 수술 및 그 수술 후에 문제가 될 만한 특별한 사정이 보이지 않은 점, 환자의 통증 호소 후 산소공급과 보조 호흡을 시행하고, 기관 삽관 및 심폐 소생술을 시행하고 상급 병원으로 전원 한 것을 보면, 응급처치와 전원 조치 모두 적절하였다고 판단됨.
  • 2) 산모의 사망 원인은 폐색전증이고 이는 피청구인의 처치와 관련이 낮아 보임.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과
’18.8.27. ’18.9.12. 3천만원 보상
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 38주 산모가 반복제왕절개술 후 불가항력적으로 발생된 폐색전증으로 사망한 사건으로, 의료진의 충분한 주의의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 분만에 따른 산모사망사고로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 해당 의료진은 분만 후 산모가 복통 및 호흡곤란을 호소한 후, 산소 공급과 보조 호흡을 시행하고 기관삽관 및 심폐소생술을 시행하며 전원하는 등 응급처치와 전원조치가 모두 적절하였다고 판단됨.
  • 부검소견 등을 토대로 산모는 폐색전증에 의해 사망한 것으로 고려되며, 폐색전증의 경우 사전에 예방하거나 진단하기 어려우며 높은 사망률을 보이고 수술과정이나 수술 후 진단 및 처치가 어려움
심의결과
  • 이 건은 분만 후 발생한 폐색전증으로 인해 산모가 사망한 사건으로 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 산모가 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 3천만원을 지급 결정함
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