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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
태반조기박리로 인해 사망한 산모 및 태아 사례
사고유형 산모사망
청구인 배우자
피청구인 (1) ○○○○○○의원 (2) ○○○○○병원

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주부 34+6주 산모과거병력 임신중독증
분만방법 제왕절개 조회수 475

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위(피청구인 1)
  • 산모(여, 37세)는 2012.경 재태주수 32주에 임신중독증으로 제왕절개술을 통해 첫째 아이를 분만한 경산부로, 이후 임신성 고혈압으로 인근 A병원에서 주기적으로 혈압 관리 및 혈압약을 복용하였음.
  • 2017. 9. 8. 피청구인 1에 내원하여 초음파상 태아의 머리엉덩길이(CRL) 확인 후 9. 12. 재태주수 7주에 갑상선 저하증(TSH: 6.64, Free T4: 1.27) 소견이 확인되어 씬지로이드정 0.05 mg 복용하 지속적인 산전 검사를 받았으며, 9. 12. A병원에서 혈압약 변경(트위스타 → 니페디핀) 조치를 받음.
  • 2018. 3. 26. 재태주수 34주 6일에 높은 혈압을 주호소로 10:20경 이전에 피청구인1에 내원하였으며, 내원당시 자동으로 측정한 환자의 혈압은 164/87 mmHg, 수동 측정값은 150/90 mmHg 으로 확인됨. 또한 부종 있는 상태로 소변검사에서 박테리아 소견과 함께 단백질 1+ 측정되었고, 초음파 검사상 자궁경부 길이 4 cm, 태아심박동수 분당 146회로 확인되었으며, NST 검사상 자궁 수축 소견이 확인되어 수액 투여와 함께 아다셀 접종 투여를 받음.
  • 018. 3. 26. 14:13 이후 수액 투여 종료에도 복통을 지속적으로 호소하여 2차 NST 검사를 받았으며, 태아 심박동 미약(저하) 소견이 확인되고 환자의 혈압 200/140 mmHg 측정되어 염산히드랄라진 및 베타신 투여 조치 후 전원 조치됨.
전원 의료기관 진료경위(피청구인 2)
  • 2018. 3. 26. 15:11 피청구인2에 도착하였을 당시 환자는 복부통증(찌르는 듯한, 쥐어짜는 듯한 뒤틀림)을 호소하는 상태로 활력징후 160/100 mmHg – 98회/분 –20회/분-37 ℃- 98 % 측정되었고, NST상 자궁 수축 및 태아 변이도 없고, 초음파상 태아심박동이 없는 상태로 확인됨.
  • 2018. 3. 26. 15:58 ~ 17:10 재태주수 34주6일로 심한 전자간증, 자궁내 태아 사망, 태반조기박리, 전 제왕절개술 받은 기왕력 진단 하에 응급제왕절개술을 받았으며, 태아(남, 2214 g) 사산된 상태로 확인됨.
  • 2018. 3. 26. 19:45 라식스 투여에도 소변이 나오지 않는 상태로 20:50경 산모의 의식은 묻는 말에 대답하지 않고 아프다고만 말하는 상태로 확인되어 경련 가능성 대비 및 수액 투여 조치와 함께 21:00 중환자실로 전실 조치됨.
  • 2018. 3. 26. 23:08 ~ 23:18 심박동수 46회/분으로 측정되면서 혈압 저하와 함께 심정지가 발생하여 심폐소생술 및 약물 투여 조치를 받았으며, 이후 심초음파상 환자의 심박출량 20 % 및 심한 좌심실 기능부전으로 확인됨.
  • 2018. 3. 27. 심전도 변화에 따른 2차 심정지가 발생하여 심폐소생술 및 약물 처방 외 대량 수혈 및 ECMO를 시행 받았으나, 혈압이 유지되지 않으면서 10:51 사망함.
산모 및 태아 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서(산모) 전원의료기관 (직접사인)복합장기부전
(간접사인)파종성 혈관내 응고장애 태반조기박리 등
사산증명서(태아) 전원의료기관 (사산종류) 자연사산
(사산원인) 태반조기박리

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① (피청구인1) 산모의 첫째 아이 때 임신중독증을 감안하여 내원 당일 산모의 상태를 인지하지 못하였으며, 전원이 지체되었음
  • ② (피청구인2) 산모의 상태에 대한 처치가 미흡하여 산모 상태 악화에 따라 태아가 사망하였음
피청구인
  • ① (피청구인1) 내원당시 적절한 검사를 시행하였으며, 분만 중 태아심박동이 약하고 산모의 혈압이 좋지 않아 전원을 결정함
  • ② (피청구인2) 중증임신성고혈압 및 태아심박동 미약으로 전원된 환자로, 내원당시 파종성 응고장애, 심한 자궁수축 및 통증으로 응급수술을 먼저 시행하고 수술 후 기타 상태에 대한 치료를 계획하였으나, 산모의 상태가 급격히 악화되어 악결과가 발생함
분쟁쟁점
  • ① 분만과정의 적절성
  • ② 출혈에 대한 경과관찰 및 처치의 적절성
의학적 판단
  • ① (피청구인1)산모 상태에 대한 경과관찰, 처치, 전원의 적절성
  • - 임신중독증으로 인한 조기분만의 과거력이 있는 환자에게 임신중독증이 재발하는지 여부를 확인하기 위하여 산전 진찰 때마다 환자의 혈압, 체중, 부종 유무 그리고 단백뇨 검사 등을 통하여 임신 중독증이 동반되는지 여부를 면밀히 관찰하였으므로, 산전 경과관찰은 적절히 이루어졌다고 생각됨.
  • - 재태주수 34주 6일 내원 당시 혈압이 조절되지 않는 상태로 중증 임신성 고혈압이 갑자기 발병한 환자를 바로 진단하여 태아상태검사 후 11:30경 입원 조치하여 경과 관찰한 것은 적절한 처치하였다고 판단됨.
  • - 018. 3. 26. 14:13경 이전 까지 환자 상태 파악을 위한 일정검사를 통한 정확한 진단 및 질병의 중증도를 파악하기 위하여 입원 경과관찰 시기이었기 때문에 14:13경 이전에 전원 조치를 결정하기는 매우 어려워 보이고 중증임신성고혈압 및 태아심박동 미약이 확인되어 전원 조치 한 것으로 전원 조치가 지연되었다고 보기는 어려움.
  • ② (피청구인2) 경과 관찰 및 처치의 적절성
  • - 2018. 3. 26. 15:11경 산모는 전원 조치되었으며, 전원 도중에 태아는 자궁내 사망하였고, 피청구인 2. 도착 당시 환자는 복부 통증이 심하였고, 활력징후는 160/100 mmHg – 98회/분 –20회/분-37 ℃- 98 % 측정되었으며, 초음파검사 상 태아심박동이 없는 상태로 확인됨.
  • - 산모는 도착하여 태반조기박리 진단 하에 15:58 ~ 17:10 심한 전자간증(중증 임신성 고혈압), 자궁내 태아 사망, 태반조기박리, 이전 제왕절개술 받은 기왕력 진단 하에 응급제왕절개술을 받았으며, 태아(남, 2,214 g) 사산된 상태로 분만한 것이 확인됨.
  • - 응급제왕절개술 후 태반조기박리로 인하여 불가항력적으로 신부전증, 소모성 혈액응고장애(DIC) 및 복합 장기부전 등의 합병증이 환자에게 발생하였고, 이를 치료하기 위하여 수혈, CRRT 및 ECMO 처치와 같은 현대의학에서 할 수 있는 모든 처치를 하였음에도 불구하고 회복되지 못하고 사망하였음

인과관계

  • 1) 이 건의 경우 환자가 산전 진찰 동안 별 문제없이 지내다가 갑작스럽게 중증 자간전증이 발병하였고 이로 인하여 불가항력적인 태반조기박리와 합병되어 분만 전 태아가 사산한 것으로 판단되며, 피청구인 1.과 피청구인 2. 의료행위의 부적절성과는 관련 없어 보임. 태아 사산의 원인은 태반조기박리로 인한 태아절박가사, 저산소증 등으로 생각됨. 환자의 태반조기박리는 아마도 임신성고혈압과 관련성이 있는 것으로 생각되고, 태아 사산과 피청구인 1.과 피청구인 2. 의료행위와 직접적인 관련은 없다고 생각됨.
  • 2) 태반조기박리로 인한 불가항력적인 신부전증, 소모성혈액응고장애(DIC) 및 복합 장기부전 등의 합병증으로 사망하였는데, 특히 피청구인2.는 이를 치료하기 위하여 수혈, CRRT 및 ECMO 처치 등 모든 노력을 기울인 것으로 판단됨.
  • 3) 태반조기박리는 아직까지 미리 예측하거나 예방할 수 있는 것도 아니며 대부분 갑작스럽게 발생하고 발생한 경우에는 대부분 자궁내 태아사망을 초래하여 간혹 생존한 태아는 발달장애를 가질 경우가 높은 것으로 알려져 있음.
  • 4) 또한 중증 임신성 고혈압에 의한 태반조기박리가 발생하였고, 산모 합병증으로 저혈량성 쇼크, 급성신부전, DIC 등이 병발하여 심부전, 급성신부전 등 다장기 장애로 사망한 것으로 추정됨. 그러므로 예견이 불가능한 태반조기박리로 인한 불가항력적인 태아 사망 및 환자 사망의 경우로 판단됨.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’18.8.16. ’18.9.12. (산모) 3천만원 보상
(태아) 1천5백만원 보상
’18.9.28. 43일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 34주 산모가 분만 과정에서 갑작스럽게 중증 자간전증이 발병하였고, 이로 인한 태반조기박리와 합병되어 산모와 태아가 모두 사망한 건으로, 의료인이 최선의 노력을 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 분만에 따른 산모와 태아 사망사고로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 산모는 초산시 자간전증으로 응급제왕절개술을 하였고 이후 고혈압 약을 지속적으로 복용한 만성 고혈압 환자였음.
  • 해당 사건의 임신기간 동안 비교적 혈압이 잘 유지되었으나 34주부터 혈압이 상승하며, 부종, 뇨단백 등의 증상이 나타나 입원 후 경과관찰을 받았음.
  • 경관관찰 하던 중 복통, 혈압상승, 태아가사 등 산모의 상황이 악화되어 전원을 결정하였고, 전원 후 중증 자간전증, 자궁내 태아사망, 기왕제왕절개술, 태반조기박리의증 등으로 응급제왕절개 술을 시행하는 등 적절한 조치를 하였으나, 급격히 악화된 산모의 상태로 악결과가 발생하였음.
심의결과
  • 이 건은 임신중독증의 과거력이 있는 산모에 대해 의료진이 적절한 산전진찰을 하던 중 갑작스럽게 산모에게 중증자간전증이 합병되어 경과관찰 중 태반조기박리가 의심되어 전원조치하였으나 산모와 태아가 모두 사망한 사건으로, 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 산모와 태아가 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 산모 보상금 3천만원, 태아 보상금 1천 5백만원을 지급 결정함
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