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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
자궁경부열상으로 인한 저혈량성 쇼크 및 소모성 혈액응고장애로 사망한 사례
사고유형 산모사망
청구인 배우자
피청구인 ○○○○○○의원(종별 의원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주부 39주 산모과거병력
분만방법 질식분만 조회수 513

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모는 2015.경 피청구인의원에서 자연질식분만을 한 경산부로, 당시 질벽 열상이 발생되어 치료를 받은 적이 있음
  • 2016. 7. 30. 자가임신테스트상 양성 반응을 주호소로 피청구인의원에 내원하여 초음파상 태아의 머리엉덩길이(CRL)를 확인한 후 주기적인 산전 검사를 받음.
  • 2017. 3. 18. 12:33경 재태주수 39주에 10분 간격 이내 진통을 주호소로 피청구인의원에 내원하였으며, 내진시 자궁경부개대 3 cm, 자궁경부소실도 70 %, 태아하강도 –3 상태로 확인되어 입원 조치 하 초음파 및 NST 검사를 받음.
  • 2017. 3. 18. 14:26 자연질식분만을 통해 3.1 kg 남아 출생하였으며, 질벽 및 자궁경부 열상 소견이 확인되지 않음.
  • 2017. 3. 18. 15:00 피청구인측은 기저귀 1장 젖을 정도의 질출혈 증상이 지속되자 초음파 검사를 통해 잔존 태반 여부 및 자궁하절에 피가 고여 있는 것을 확인한 후 Bakri 삽입술 및 약물(옥시토신, 훼로웰) 투여를 시행함.
  • 2017. 3. 18. 15:50 질출혈 지속(Bakri 풍선 배액관에는 10 cc 이내, 기저귀 1/2 젖은 상태)되어 초음파 시행 결과 Bakri 풍선 하방으로 밀려 내려온 상태로 확인되어 16:00 Bakri 위치 고정 및 거즈 6장 패킹(자궁하절 부위에 500 cc) 조치와 함께 날라돌, 생리식염수 및 볼루벤 투여 조치를 받음.
  • 2017. 3. 18. 16:15 활력징후 98/56 mmHg – 130회/분, 16:30 83/58 mmHg- 140회/분 측정되면서 출혈이 지속되어 전원 조치 결정됨.
전원 의료기관 진료경위
  • 2017. 3. 18. 17:25 응급실 도착 당시 환자의 활력징후는 104/55 mmHg – 148회/분, 의식은 명료~졸리운(drowsy) 상태로, 자궁수축은 있으나 창백하고 전원 전까지 생리식염수 약 7,000 cc 정도 투여된 것으로 확인되어 혈액검사, 산소투여 및 약물(듀라토신, 옥시토신) 조치와 함께 응급수혈 조치를 받음. 17:53 1차 자궁동맥색전술 후 의식저하 및 활력징후 불안정으로 기관내삽관 및 약물 조치, 중환자실 전실 조치 후 20:52 2차 자궁동맥색전술을 받았으나, 스며 나오는(oozing) 양상의 출혈 소견으로 21:45부터 전자궁적출술을 받음. 수술 당시 자궁경부 좌측으로 열상(3.5 cm, Int.OS~Inf.side)이 확인되었으며, 수술 중 심정지가 발생하여 4분간 심폐소생술을 받음.
  • 2017. 3. 24. 시행된 뇌 MRI 및 CT에서 저산소성허혈뇌손상 및 광범위 뇌부종 등의 소견이 확인되었으며, 이후 활력징후 불안정해지면서 4. 12. 사망함.
산모의 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 (직접사인)다발장기부전
(간접사인)파종성 혈관내 응고장애 분만 후 출혈

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 전원 조치가 빠르게 진행되지 않아 사망에 이르게 되었음
피청구인
  • ① 급속분만 후 발생된 자궁출혈에 대한 적절한 검사 및 응급처치, 전원의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 산모가 사망에 이르게 됨
  • ② 자궁출혈에 대해 의원급에 할 수 있는 자궁내 풍선삽입술 및 그 외 조치를 다하였음
분쟁쟁점
  • ① 분만과정의 적절성
  • ② 출혈에 대한 경과관찰 및 처치의 적절성
의학적 판단
  • ① 분만과정의 적절성
  • - 2017. 3. 18. 12:33경 임신 주수 39주에 자연 진통으로 입원하여 자궁 수축제 사용 없이 자연 진통으로 자궁 경부가 4-5 cm 개대되었을 때 양막 파수 시켰으며, 자궁 경부 8 cm 개대 되었을 때 힘주기 교육을 시켜 급속히 분만 진행되면서 질식분만(자연분만)을 시킨 경우로 분만과정은 적절하였다고 사료됨.
  • ② 출혈에 대한 경과 관찰 및 처치의 적절성(전원 조치 포함)
  • - 2017. 3. 18. 14:34경 태반 만출 후 자궁 출혈 소견이 보여 수시로 활력징후를 체크하면서, 자궁 수축제 및 수액제 투여, 출혈 원인 확인 및 풍선 요법 둥과 같은 산후출혈에 대한 기본적인 처치를 개인병원 수준에서는 적극적으로 시행하였다고 판단됨. 이러한 적극적인 처치에도 불구하고 자궁 출혈이 지속되자 피청구인의원은 수혈 및 전원을 결정하였음.
  • - 다만 2017. 3. 18. 16:40경 피청구인측은 전원 조치를 위하여 여러 상급병원 응급실과 통화하였으나 상급병원들의 사정에 의하여 전원 조치될 병원 확정까지 30분 이상 소요되었고, 앰브란스로 이송된 시간은 약 20분정도 걸려 상급병원 응급실 도착 시간은 17:25경이었음으로 전원까지 약 1시간이 소요된 부분은 피청구인측의 과실로 인한 것이라고 보기는 어려우며, 이는 우리나라 병원 체계의 한계점으로 발생된 것으로 보임.

인과관계

  • 1) 이 건의 경우 수술 후 시행된 병리조직학적 검사상 자궁경부 좌측으로 열상(3.5 cm)이 확인되었는바, 자궁경관 내구 근처의 자궁경부열상으로 산후출혈이 지속되었다고 생각됨. 이와 같은 열상의 원인은 확실히 알 수 없으나 태아의 아두가 급하강하면서 경부에 손상을 주어 열상, 소위 조직이 찢어지는 결과를 야기하는 상태로 되었을 가능성이 있으며, 자궁내강 쪽으로부터 힘이 가해져 일부가 균열되는 정도의 손상(fissure)으로 자궁파열과는 다른 양상이었다고 함. 그러므로 이 건의 경우 열상의 원인은 자연 발생한 것이지 피청구인측 의료행위의 부적절성과는 관련성이 없다고 사료됨.
  • 2) 환자의 사망원인은 자궁경관 내구 근처의 자궁경부열상으로 인한 다량의 출혈로 저혈량성 쇼크 및 소모성 혈관내 혈액응고장애 등의 합병증 때문이라고 생각됨

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’18.8.9. ’18.9.12. 3천만원 보상 ’18.9.28. 50일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 39주 산모가 자연질식분만 후 자궁경부열상으로 인한 저혈량성 쇼크 및 소모성 혈액응고장애로 사망한 사건으로, 의료진의 충분한 주의의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 분만에 따른 산모사망사고로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 해당 의료진은 태반만출 후 자궁출혈 소견이 보여 수시로 활력징후를 체크하면서 풍선요법 등 적극적인 응급처치를 하였으나 지속된 출혈로 전원을 결정하고 자궁동맥색전술을 받았으나 수술 중 심정지가 발생하여 사망하였음.
심의결과
  • 이 건은 산모가 급속분만의 합병증 중 하나인 자궁경관 내구 근처의 자궁경부열상으로 인한 쇼크 및 소모성 혈액응고장애로 사망한 사건으로, 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 산모가 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 3천만원을 지급 결정함

<산후출혈>

  • 산후 출혈의 가장 흔한 원인은 태반 만출 후 적절한 자궁 수축이 이루어지지 않아 발생하며, 산후 출혈의 처치의 첫 단계는 먼저 일차적 원인을 파악하는 것임. 지속적인 출혈이 있을 때, 두 손 진찰로 말랑하고 수축이 되지 않은 자궁을 촉진할 수 있고, 자궁기저부를 마사지하거나 압박하여 출혈을 감소시킬 수 있고, 자궁 수축제(옥시토신, 에르고트, 프로스타그란딘, 옥시토신 유사체 등)을 사용할 수 있고 또한 눌림증 치료 술기로 풍선방법(Bakri postpartum balloon)등이 있음. 또한 외과적 처치로 골반 혈관 결찰술(자궁동맥 결찰), 혈관조영색전술, 자궁 절제술 등을 시행할 수도 있음
  • 산후 출혈의 다른 원인인 자궁경부열상은 자궁 하부와 자궁동맥 분지, 복막까지 확장 될 수 있으며 간혹 무시되어 후복막혈종까지 진행 가능함. 그러나 이러한 자궁경부열상은 수지 검진만으로 진단하기 어려우며 가장 좋은 노출법으로 진찰하여야 손상의 정도를 알 수 있으며, 열상의 정도에 따라 치료법은 달라질 수 있음
  • <출처 : 대한산부인과학회. 산과학. 제5판. 군자출판사.>

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