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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
태반조기박리로 추정되는 신생아 사망 사례
사고유형 신생아사망
청구인 신생아의 부모
피청구인 ○○○○○병원(종별 병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주부 40+6주 산모과거병력
분만방법 제왕절개 조회수 422

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 만26세)는 경산모이며 2017. 7. 19. - 2018. 3. 13. 피청구인병원에서 산전진찰 받았음.
  • 2018. 3. 14. 임신주수 39주 6일 산모는 09:45경 입원하였고 5%포도당 500ml+옥시토신 5단위 투약받았음. 10:45경 태아 심박동수는 분당 141회 였고 11:08경 태아의 심박동수는 분당 90-125회였으며 옥시토신 수액 멈추고 산소 2L 흡입 및 항생제 투약, 하트만 수액 500ml 주입 시작하였음. 11:15경 태아심박동수는 80회 였고 피청구인병원 의료진은 의사에게 알렸음.
  • 2018. 3. 14. 11:16경 담당의 초음파 확인하였고 태아절박가사로 응급수술 결정함. 11:20경 응급제왕절개술을 실시하였고 당시 신생아의 아프가 점수는 1분 0점, 5분 3점 이었으며. 수술 전 진단명은 태아 절박가사, 수술 후 진단명은 태반조기박리였음.
전원 의료기관 진료경위
  • 2018. 3. 14. 12:45경 환아는 신생아중환자실로 산소 앰부배깅 하며 입실하였고 당시 산소포화도 66%, 심박동수 100회 미만 확인되어 12:47경 심폐소생술 및 기관삽관 시작하였으며 13:00 자발적 순환회복 되어 인공호흡기 연결, 제대정맥 카테터, 제대동맥 카테터등 삽입하였고 약물 투약하며 환아 상태 경과관찰 및 처치 시행하였음.
  • 2018. 3. 14. - 3. 18. 환아는 상급종합병원에서 입원치료 받았고, 3. 14. 14:00 경련 같은 움직임 보여 항간전제 등 사용하였음. 이후 간헐적인 경련 같은 움직임보이다가 3. 17. 22:00경 산소포화도 70%대까지 떨어진후 회복되지 않는 모습 보였고, 23:00경 심장박동수 분당 110대까지 떨어졌음. 3. 18. 00:00 환아의 심박동수는 100회 미만으로 떨어져 에피네프린 계속 주입하였고, 60회 미만을 떨어져 앰부배깅 하였으나 01:15 환아는 사망하였음.
신생아 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 (직접사인)다발성장기부전
(간접사인)범발성 혈관내 응고증 등

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 태반조기박리에 대한 신생아 응급처치가 제대로 이루어지지 않아 뇌손상, 장기손상이 악화되어 사망함
피청구인
  • -
분쟁쟁점
  • ① 분만과정 시 경과관찰 및 처치의 적절성
  • ② 신생아 응급처치의 적절성
의학적 판단
  • ① 분만과정 시 경과관찰 및 처치의 적절성
  • - 건의 경우 2018. 3. 14. 09:45경 입원하여, 유도분만 후 11:08 경 태아심박동수는 분당 90~125회로 감소하였고, 11:15경 태아심박동수는 분당 80회로 태아서맥이 관찰되어 11:20경 응급제왕절개술로 분만하였음. 입원 후 1-2시간 만에 일어난 일로, 응급 수술에 대한 대처는 수술 준비 시간이 약 12분으로 빨리 이루어졌다고 볼 수 있고, 산모 분만 과정상 경과관찰 및 처치는 적절하였다고 판단됨.
  • ② 신생아 응급처치의 적절성
  • - 당시 환아의 아프가 점수 1분 0점, 5분 3점 이었으며, 출생 후 환아의 상태가 좋지 않아 바로 기관삽관을 시도하였던 것으로 보이고, 기도삽관 실패 이후 산소포화도 떨어져 앰부배깅으로 산소포화도 유지하면서 상급종합병원으로 이송하였는바, 환아에 대한 응급처치는 적절하였다고 보임.

인과관계

  • 1) 태반조기박리는 위험요인 및 관련요인이 너무 다양하고, 위험요인이 없는 경우에도 발생할 수 있으며 또한 발생을 대부분 미리 예측할 수도 없기 때문에 발생 원인을 정확히 알 수 없는 경우가 대부분임. 그러므로 산모의 태반조기박리의 발생원인도 알 수 없음.
  • 2) 이 건의 경우 환아의 사망원인은 태반조기박리로 인해 자궁태반혈류 부전이 발생하여 태아로의 혈류가 차단되었고, 태아에게 산소공급이 차단되어 태아곤란증, 저산소증으로 인한 뇌손상 등에 의하여 다발성 장기손상 등으로 사망에 이른 것으로 추정됨.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’18.6.28. ’18.7.18. 2천만원 보상 ’18.8.3. 36일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 산모가 임신 39주 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불가항력적으로 신생아가 사망하게 된 건으로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 산모가 39주 유도분만으로 질식분만을 시도하던 중 태반조기박리로 인해 태아가사가 발생한 것으로 추정됨. 의료진은 응급제왕절개술을 시행하였으나 아프가스코어 1분 0점, 5분3점으로 좋지 않았고 응급처치 후 전원하였으나 사망하였음
  • 산전진찰 및 분만방법의 선택에 있어서도 통상의 진료형태에서 벗어나지 않는 것으로 판단되며, 유도분만에 사용된 약제의 용법과 용량도 비교적 안전한 범위 내에서 시행한 것으로 판단됨.
  • 분만 후 신생아에 대한 조치도 적극적으로 시행되고 이송도 지체 없이 진행되었으나, 불가항력적으로 발생한 태반조기박리로 인해 악결과가 발생함.
심의결과
  • 이 건은 미리 예측할 수 없는 태반조기박리가 분만진통 중 발생한 건으로, 의료인이 충분한 주의의무를 다하였으나 불가항력적으로 신생아가 사망한 사고로 보상금 2천만원을 지급 결정함
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