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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
태변흡입증후군으로 추정되는 신생아 사망 사례
사고유형 신생아사망
청구인 신생아의 부모
피청구인 ○○○○병원(종별 병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주부 - 산모과거병력 갑상선 기능항진(의증), 임신성 당뇨
분만방법 질식분만 조회수 428

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 만32세) 는 초산모로 2016. 5. 21. ~ 2017. 1. 19. 피청구인병원 다니며 산전검사 받았음. 산전 검사시 갑상선 기능항진 의증, 임신성 당뇨병 있었음.
  • 2017. 1. 23. 07:30경 산모는 복통있어 내원하였고 10:45경 자연양막파수(태변)있다고 기록되어 있었음. 11:30경 산모의 자궁경부는 거의 완전개대 상태였고 12:53경 3170 g 여아 질식분만함(vacuum 보조). 당시 환아의 아프가 점수 1분 7점, 5분 9점이었음.
  • 2017. 1. 23. 16:00경 환아의 맥박수는 분당 132회, 호흡수 분당 46회, 체온 36.8도 였고, 피청구인병원 의료진은 환아에게 포도당 10 cc feeding 하였으며, 모자 동실 원하여 의사 회진 후 시행하도록 설명하였음. 18:00경 환아는 1 cc 미만 역류하는 증상 보였고, 당시 색깔 변화 및 다른 이상소견 없었으며 몸의 색은 핑크색이었음. 19:20경 피청구인병원 의료진은 모자동실 설명드리며 준비사항 설명하였고, 19:30 모자동실 준비 및 상태 확인하였음.
  • 2017. 1. 23. 20:00경 환아의 심박동수 분당 132회, 호흡수 분당 46회, 체온 36.8도 였고, 피청구인병원 의료진은 환아 산모 병실로 올려주었고, 환아가 안 먹으려고 하고 빨려고 하지 않는다는 전화 받았음. 당시 기록상 수유가 끝났다는 판단 하에 억지로 먹이거나 하는 것보다 다시한번 토닥여 주시면 된다고 설명하였다고 기록되어 있음.
  • 2017. 1. 23. 21:20경 산모는 아기가 계속 데리고 있어야 하는지 의료진에게 전화했고 의료진은 편하실 때 내려주면 된다고 응대하였음. 21:38경 산모의 배우자는 환아를 데리고 신생아실로 내려왔고, 의료진 환아 확인 시 전신 청색증 및 호흡 없었으며 심박동 청진 안 되는 상태였음. 의료진은 담당 산부인과, 소아과 의사에게 알렸고 21:39경 산소 10L 연결하여 앰부배깅 및 가슴 마사지 시행하였음. 21:45경 환아 앰부배깅, 가슴 마사지 후에도 호흡 및 맥박 청진 되지 않고 자극에 대한 반응 전혀 없어 사망선언 하였음.
신생아 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
시체검안서 한국법의의원 사인불명
부검소견서 국립과학수사연구원 태아곤라증과 연관된 태변흡입증후군으로 판단함

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 분만당시 양수에 태변이 섰여 나온다는 간호사의 말에도 불구하고 의료진이 적절히 조치해 주지 않았고, 모자동실시에도 연락했을 때 내려와서 아이를 보지 않고 관찰하지 않아 악결과가 발생함
피청구인
  • ① 분만 후 7시간 동안 아기의 건강상태에 특이한 사항은 없었고, 신생아실에서도 특이사항 없었음
분쟁쟁점
  • ① 분만 방법 선택의 적절성
  • ② 경과관찰 및 처치의 적절성
  • ③ 설명의 적절성
의학적 판단
  • ① 분만 방법 선택의 적절성
  • - 산모는 산전 진찰과정에 특이 소견 없었으며, 분만 방법 및 과정에 특별한 문제점은 확인되지 않음. 제왕절개술을 희망하였다고 하지만, 제왕절개술을 해야 할 특별한 산과적, 의료적 상황으로 볼 수는 없음.
  • ② 경과관찰 및 처치의 적절성
  • - 산모는 2017. 1. 23. 07:30경 진통이 유발되어 입원하였으며, 의무기록지에 12:00경까지의 태아심박동은 정상적인 것으로 기재되어 있고 양수에 태변이 섞여 있다는 사실이 무조건 제왕절개술의 적응증이 아니기 때문에 기록된 상황까지 질식분만 시행은 적절했다고 판단됨.
  • - 모자 동실 이후에 20:00부터 21:38경까지 청구인과 간호사 사이의 전화 연락, 설명 등 여러 가지 상황이 나열되어있으나 환아에게 어떠한 일이 벌어졌는지 확인할 수 없음. 그러나 청구인이 의료진에게 전화했을 때 전화로만 응대한 것은 아쉬움. 21:38경 청구인이 환아를 데리고 왔으나 청색증, 저체온, 무호흡 상태 보였고, 자극에 대한 반응이 없어 심폐소생술, 앰부배깅, 산소 10L흡입, 가슴마사지 등을 시행하였으나 21:45경 사망 선언함.
  • ③ 설명의 적절성
  • - 환아 상태 특별한 문제가 없다고 판단하여 모자동실 하였으며, 모자동실 설명 및 모유수유와 관련된 설명은 적절했던 것으로 보임.

인과관계

  • 1) 환아의 정확한 사망원인은 알 수 없음. 다만 사망원인은 부검감정서와 같이 환아의 폐에 다량의 양수물질 및 태변(태변흡입, meconium aspiration)을 보는 등 태아곤란증(fetal distress)으로 사망한 것으로 추정할 수도 있겠음. 그러나 만약 상기 질환이 사망의 원인이라면 태어난 직후부터 호흡기 증상 및 환자 상태가 위중하여 산소 투여, 양압 환기 등의 기록이 있어야 하지만 보육기 사용, 양압 환기, 산소 투여 등의 처치가 없었고 상태가 매우 좋아 모자동실을 실시하였으리라고 추측되므로 사망원인이라고 단정할 수는 없다고 생각됨.
  • 2) 또한 태변흡입이 있다고 해서 모든 환아가 태변흡입 증후군이 발생하지 않으므로 정상으로 보이는 환아의 부검 소견에 태변, 양수 등이 존재하지 않았을까 하는 추정도 가능함.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’18.4.24. ’18.5.23. 2천만원 보상 ’18.6.8. 45일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 산모가 피청구인 병원에서 질식분만으로 분만을 한 건으로, 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불가항력적으로 신생아가 사망하게 된 건으로 보상대상 요건에 부함됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 산전 진찰 및 분만 과정에 있어서 의료진의 문제점을 찾을 수 없으며, 분만 후 8시간 이상 신생아에게 이상이 없어 모자동실이 진행됨
  • 부검소견서에 따르면 태변흡입증후군을 신생아의 사인으로 보고 있으나, 사망 전 임상증상에서는 태변흡입증후군을 의심할 만한 상황을 찾을 수 없어 정확한 사망원인을 알 수 없음
  • 전체적인 정황을 고려할 때 태변흡입증후군으로 추정되는 신생아 사망 건으로 의료진이 최선의 처치를 다하였으나 신생아가 사망한 것으로 추정됨
심의결과
  • 이 건은 부검결과 신생아의 폐에 다량의 양수물질 및 태변을 보는 등 태아곤란증으로 사망한 것으로 추정하고 있음
  • 이는 분만으로 인해 불가항력적으로 발생한 악결과로, 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 신생아 사망사고에 해당되어 보상금 2천만원을 지급 결정함
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