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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
자궁파열로 인한 신생아 사망 사례
사고유형 신생아사망
청구인 부모
피청구인 ○○○○병원(종별 병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주수 34주 산모과거병력 자궁근종절제술, 유착박리술, 자궁내막증 전기소작술
분만방법 제왕절개 조회수 601

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 30대 중반)은 초산부로 2015.9.18. 피청구인병원에서 자궁근종에 대한 자궁근종절제술, 유착박리술 및 자궁내막증 전기소작술을 받음.
  • 2017.4.16. 7시경 임신주수 34주에 배뭉침 및 어깨 통증으로 내원하였고, 당시 활력징후는 110/70 mmHg – 77회/분 – 37 ℃인 상태로 수액을 제공받고 자궁수축 및 태아심박동에 대해 모니터링을 받음. 8시 45분경 호흡곤란 및 명치통증이 있었고 초음파 검사상 태아심박동은 정상, 양수량 및 태반은 정상으로 확인된 것으로 기록되어 있음. 8시 55분경 태아곤란증 소견이 관찰되어 분만 필요성 및 전원 설명 후 전원 조치함.
전원 의료기관 진료경위
  • 응급실에 도착 당시 아랫배 통증 호소와 함께 태아 심박동수가 70대까지 떨어지는 서맥이 있었고, 전방 태반 및 양수지수 0으로 측정됨. 초음파 검사 중에도 태아심박동수는 60대로 떨어졌으며 태아곤란증으로 산소공급하며 응급제왕절개술을 결정하였음. 당시 청구인의 활력징후는 122/72 mmHg – 75회/분 – 18회/분-36.7℃이었음.
  • 2017.4.16. 10시 58분 응급제왕절개술을 통해 2300 g 남아를 분만하였으며, 수술 소견상 혈복강 및 34주 크기 자궁의 우측 저부에 5 cm 크기의 결손(자궁근종절제술 부위의 파열) 부위로 태반이 빠져나와 있는 것으로 확인됨. 출혈양은 2,500-3,000 cc정도이고 수혈 조치를 받은 후 2017.4.20. 퇴원 조치 됨.
  • 출생 당시 신생아는 첫 울음이 없고, 심박동수 100회 미만으로 아프가 점수는 1분에 2점, 5분에 3점으로 양압 환기 적용 후 산소포화도 회복되어 산소 적용 하에 신생아 중환자실에 입실 조치됨. 12시 30분경 끙끙거리는 상태 지속되어 고농도 양압환기 적용 조치 후 15시 20분경부터 빈호흡(분당 100회 이상) 및 흉곽함몰 증상 확인되어 기관내 삽관 및 인공호흡기 적용 조치를 받음. 16시 30분 이후부터 전신청색증을 동반한 산소포화도 저하 및 활력징후 불안정하여 심폐소생술을 시행 받았으나, 17:49 사망함.
신생아 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 (직접사인)심장정지
(간접사인)신생아 호흡곤란, 양수 및 점액의 흡입 등
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 자궁근종 수술 이력이 있는 산모가 호흡곤란 및 복통 등의 이상증상을 호소함에도 일반적인 조기진통 산모로 단순하게 진단하고, 2시간 이상 적절한 조치없이 방치하여 신생아가 사망함
피청구인
  • ① 내원시 생체징후 안정적인 상태로 규칙적인 배뭉침 이외에 특이 증상이 없었으며, 산모의 비특이적 증상에 대해 일차적 처치를 시행하고 이후 증상에 대한 적절한 처치를 시행함. 산모에게 발생한 자궁파열은 미리 예측하기 어려운 산부인과적 질환에 해당됨,
분쟁쟁점
  • ① 진단의 적절성
  • ② 경과 관찰 및 처치의 적절성
  • ③ 설명의 적절성

사건분석

불가항력 사건개요
감정서 소견
  • ① 진단의 적절성
  • - 입원 당시 자궁수축은 규칙적이었으며, 활력징후는 정상 상태로 특이소견 없어 일반적인 조기진통 산모의 분만 준비과정으로 생각하였고 이때까지 증상으로는 자궁파열을 의심할 만한 소견은 명확하게 보이지 않음. 약 2시간 정도 관찰한 후 8시 50분경 전·후에 변이성 태아심박동수 감소 소견이 보여 태아곤란증을 의심할 수 있는 소견이 나타났으며, 8시 55분경 전원조치 결정하였고, 9시 13분경에 전원 조치됨.
  • - 자궁파열은 대단히 드물게 나타나며, 진단이 어려운 질환이고, 비특이적인 증상이 많은 관계로 자궁파열의 가능성이 있다고 미리 예측하고 조치를 취하기는 어려운 상황이었다고 생각됨.
  • ② 경과 관찰 및 처치의 적절성
  • - 피청구인병원에 입원하여 경과 관찰을 하던 중 산모가 호흡곤란 및 명치 통증을 호소하고 태아심박동 모니터링에서 태아곤란증이 시사되어 응급제왕절개술의 필요성이 있어 전원을 결정하였음. 2017.4.16. 8시 50분경 비수축검사(NST) 결과상 태아곤란증이 의심되어 응급수술을 위해 전원 한 것에 대해 경과관찰 및 처치가 적절하지 않았다고 보기 어려움. 또한 태아감시장치를 통한 태아 모니터링을 수행하였으며, 산모관찰에 있어 지연이나 오류는 찾기 어려움.
  • ③ 설명의 적절성
  • - 자궁근종제거술 시행 산모의 경우에도 자궁파열은 1% 미만에서 발생하는 희귀한 경우라고 주장하나, 가능성이 낮다할지라도 일단 자궁 파열이 발생할 경우 산모와 태아에게 미치는 영향이 중차대하므로 임신 사실을 고지하면서 과거 병력을 고려하여 자궁파열이 드물게나마 발생할 수 있으며 그 증상이 무엇이고, 증상이 발생한 경우 대처방법과 최악의 경우 태아의 목숨이 위험할 수 있음을 고지하고 주의시켰어야 함.

인과관계

  • 1) 이 건의 경우 청구인 내원 당시 자궁파열을 의심할 만한 소견이 없었음. 이후 경과관찰 중 청구인이 급격한 복통을 호소하고 태아곤란증이 시사되어 응급제왕절개술의 필요성이 있어 전원을 결정함. 위 처치 및 과정에 분만감시 과정에서의 주의의무위반이 있다고 보기는 어려움.
  • 2) 자궁근종 등 자궁 수술경험자에게 자궁파열의 가능성이 높기는 하나 1 % 미만의 발생률을 나타내고 있으며, 자궁파열을 미리 예측하기는 어려움. 모니터링 과정 중에 증상 악화되고 태아 상태 나빠지면서 전원조치를 하였으며, 이 과정에서 지연이나 오진이 있다고 보기는 어려움.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 산모가 임신 34주 피청구인 병원에 내원 후 상급의료기관으로 전원하여 제왕절개술로 분만을 하였으나 신생아가 사망하게 된 건으로, 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불가항력적으로 신생아가 사망하여 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 자궁근종절제술을 받았던 산모가 배뭉침 등의 증상으로 내원 후 조기진통 진단 하에 상급의료기관으로 전원하여 제왕절개술로 분만하였으나 신생아가 사망함.
  • 자궁파열은 예측할 수 없고, 발견 즉시 전원을 하였더라도 신생아의 예후가 달라졌을지는 알 수 없음.
심의결과
  • 이 건은 의료인의 충분한 주의의무에도 불구하고 자궁파열로 인해 신생아가 사망한 건으로 판단되어 보상금 2천만원을 지급 결정함
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