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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
패혈증 등으로 인한 신생아 사망 사례
사고유형 신생아사망
청구인 부모
피청구인 (1) ○○○○의원 (2) ○○○○○○병원 (3) ○○○○○병원

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주수 38+4주 산모과거병력
분만방법 제왕절개 조회수 494

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위(피청구인1)
  • 산모(여, 30대 초반)는 2016.8.7. 임신테스트기 양성 반응으로 피청구인1에 내원하여 주기적인 산전검사를 시행 받음. 산전검사 과정 중 성매개감염균검사(STD)에서 Gardnerella, Candida, U parvum 확인되어 질감염 치료제를 처방 받았으며, 매독 및 HIV검사, C형 간염에서는 음성, 풍진검사 IgG/IgM: 8.4(gray)/음성 소견이 확인됨.
  • 2017.3.26. 임신주수 38주 4일에 척추마취하 반복제왕절개술을 통해 3860g 여아를 분만하였으며, 3.27. 시행된 혈액검사 결과에서 백혈구는 9300으로 확인됨. 3.28.까지 세포테졸 및 아미카신, 이후 아미카신 항생제를 처방 받은 이후 3.31. 특이 소견 없이 퇴원 조치됨.
  • 2017.3.26. 9시 32분 출생당시 환아의 아프가 점수(1/5분)는 9/10점, 출생 후 환아의 체온은 36.2 ℃로 측정됨. 12시 30분 앓는 소리 내는 것이 확인되었으며, 12시 50분 앓는 소리 심하면서 피부색이 보라색으로 확인됨. 14시 30분 소아과 의료진이 환아 상태(산소포화도: 86-88 %, 맥박: 161 회/분, 체온: 37.1 ℃)를 확인한 후 전원 권유하여 15시 10분 전원 조치됨
전원 의료기관 진료경위 (피청구인2)
  • 2017.3.26. 15시 44분경 피청구인 2에 내원 당시 산소 분당 4L 비강으로 투여되고 있는 상태에서 환아의 산소포화도는 74 %, 거친 호흡음, 호흡수 80 회/분 이상, 체온 37.9 ℃ 확인되어 중환자실로 입원 조치되어 분당 10L 산소 제공, 기관내삽관, 앰부베깅 및 인공호흡기 적용 후 두개초음파 및 심초음파 검사 후 항생제(유나신, 세포탁심), 감마글로부린 및 폐 계면활성제 투여 조치를 받음.
  • 2017.3.27. 전신 피부색 패혈(septic) 양상으로 상하지 산소포화도 10-15 % 이상의 차이가 나타나는 상태로 발열(체온: 38.4-38.5 ℃) 증상이 지속되어 일산화질소(NO)가스 투여, 수혈 조치, 요추 천자 및 심초음파 검사를 받음.
  • 2017.3.28. 산소포화도 저하 및 전신청색증을 동반한 경련 증상이 발현되어 일산화질소(NO)가스 증량, 항경련제 투여, 항생제 변경(유나신 → 반코마이신) 조치 후 18시 58분경 체외순환술(ECMO) 등의 수술적 치료를 위해 전원 조치됨.
전원 의료기관 진료경위 (피청구인3)
  • 2017.3.28. 20시 50분경 피청구인 3에 내원 당시 환아의 활력징후는 72/55 mmHg – 174 회/분 – 38 ℃, 산소포화도 84 % 확인되어 혈액검사, 호흡기 및 혈액 등의 배양검사 외 심초음파 검사, 일산화질소 가스 적용(30—60 ppm), 수혈 조치 등을 받았으며, 3.29. 혈압이 불안정한 상태로 승압제 증량, 항생제(메로페넴, 반코마이신) 및 폐고혈압 약물(remodulin, ventavis 등) 투여 및 지속성 신대체요법(CRRT) 적용 조치를 받고, 심초음파 및 뇌초음파 등의 검사 시행 후 심장과 협진 조치를 받음.
  • 2017.3.30. 0시 ~ 3시 12분 승모판 증식(vegetation) 동반한 승모판 역류, 감염성 심내막염, 동맥관개존증(PDA), 심방중격결손(ASD), 호흡부전 동반한 폐고혈압, 심부전 진단 하에 심장마비(cardioplegia), 체외순환 보조하 개흉술, 심장판막복원술(승모판 증식 제거, 동맥관개존증 결찰, 심방중격결손 일차 봉합술)을 받았으며, 동맥혈 및 산소포화도에 따라 일산화질소 가스 용량 변경, 수혈 조치 후 10시 40분 ~ 11시 20분 승모판 증식(vegetation) 동반한 승모판 역류, 감염성 심내막염, 난원공개존증(PFO), 폐고혈압, 심부전 진단 하에 체외순환기(ECMO) 시술을 받았으나, 활력징후 유지되지 않으면서 3월 31일 2시 33분 사망함.
신생아의 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 (직접사인)심근경색
(간접사인)다발성 장기부전 등

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① (피청구인1) 출생 직후부터 이상증상이 있었음에도 불구하고 응급조치를 단 한번도 시행하지 않았음
  • ② (피청구인2) 환아의 상태가 악화되고 있음에도 제대로 된 처치를 시행하지 않았음
  • ③ (피청구인3) 적극적인 처치를 위해 내원하였음에도 불구하고 이전 검사기록 등을 전달받지 않아 피검사 및 약물 치료를 하고, 상황이 더 악화된 시점에서 에크모 수술을 진행함
피청구인
  • ① (피청구인1) 증상 발생 후 산소 공급 및 경과관찰을 시행하였고, 소아과 전문의 진찰 등 신속한 전원조치를 시행함
  • ② (피청구인2) 환아의 증상과 검사를 바탕으로 조기 패혈증에 준하여 적절한 치료를 시행하였고, 최선의 치료에도 환아의 상태가 악화되어 에크모 등 추가치료가 필요한 기관으로 전원조치 함
  • ③ (피청구인3) 에크모에 대한 치료 요청이 있을 당시 혈역학적인 상태 매우 불안정, 고용량의 심장보조약제, 혈관 수축제를 사용하지 않을 경우 바로 사망에 이를 정도로 패혈증이 악화된 상태였음.
분쟁쟁점
  • ① (피청구인1) 산모에 관한 경과관찰 및 처치, 전원 조치의 적절성
  • ② (피청구인2) 환아에 대한 경과관찰, 처치 및 전원 조치의 적절성
  • ③ (피청구인3) 환아 처치의 적절성
감정서 소견
  • ① (피청구인1) 산모에 관한 경과관찰, 처치, 전원 조치의 적절성
  • - 산모는 피청구인1에서 14차례의 산전 진찰 과정 중 혈액, 초음파 및 3차례의 비수축검사 등을 시행 받았으나, 검사 결과에서 태아 감염을 의심할만한 특별한 이상 소견은 발견되지 않았음.
  • - 2017.3.26. 9시 32분 환아는 제왕절개술로 출생하였으며, 분만 직후 환아의 1/5분 아프가 점수는 9/10점으로 특별한 이상 소견은 없었음. 피청구인1 신생아기록지상 ‘12시 30분 앓는 소리(+)’로 기재되어 있는 것으로 볼 때 당일 12시 30분경에 환아에게 이상 증상이 발생된 것으로 추정됨. 이에 의료진은 12시 52분 산소를 투여하기 시작하였고 지속적으로 산소포화도 및 맥박 등을 측정하였음. 이후 산소포화도 저하 등 증상이 악화되자 소아과 의사의 협진 이후 15시 10분경 상급병원으로 전원시킴. 이와 같은 피청구인1의 경과관찰이나 전원 조치에 문제가 있었다고 보기는 어려움.
  • ② (피청구인2) 환아에 대한 경과관찰, 처치, 전원 조치의 적절성
  • - 2017.3.26. 피청구인2에 내원하여 시행된 검사에서 환아는 패혈증 의증 및 폐동맥 고혈압 상태로 의심되었으며, 이에 대해 항생제, 정맥 면역글로불린(immunoglobulin) 처치 외에 혈관내 파종성 응고장애에 대해 농축혈소판, 신선동결혈장, 안티트로핀(anti-thrombin) 투여 조치를 받았으며, 폐동맥고혈압에 대해 폐계면활성제(surfactant) 및 일산화질소(NO) 가스 투여와 함께 저혈압 및 심부전에 대해 약물(dopamine, dobutamine, milirone) 처치가 시행되었으며, 그 외에도 급성신부전 및 경련 등의 증상에 대해 적극적인 약물 처치(Phenobarbital, Phenytoin, Fentanyl)가 이루어졌는바, 경과관찰 및 처치는 적절하였다고 판단됨.
  • - 적극적인 치료에도 불구하고 환아의 상태가 악화되자 폐동맥고협압과 선천성 승모판 역류의 수술적 치료, 체외순환기(ECMO: Eextra-corporeal membrane oxygenation) 등 전문적 치료를 위해 전원하기로 결정한 것으로 특정 시기를 의도하진 않았던 것 같으며 전원결정이 부적절하였다고 보기는 어렵고, 전원 조치 시간의 선택 역시 잘못되었다고 보기는 어려움.
  • ③ (피청구인3) 환아 처치의 적절성
  • - 내원당시 환아의 상태는 혈압 72/55 mmHg, 체온 38 ℃, 산소포화도 84 %, 동맥혈 pH 7.1, 심초음파상 심한 폐고혈압 등을 종합해 볼 때 혈압은 어느 정도 유지되고 있었음. 그러나 이후 폐동맥 고혈압의 악화로 산소포화도가 60 % 떨어진 상태로 고유량(high flow) 인공호흡기, 일산화질소(NO) 가스 60 ppm 증량하였음에도 호전이 보이지 않자 환아에게 Ventavis(폐동맥고혈압 치료 약제)를 추가하여 산소포화도 80-90 % 정도로 일시적인 호전 양상을 확인하였으며, 다시 산소포화도 60 % 정도로 떨어지는 양상이 보이자 Remodulin(폐동맥고혈압 치료 약제) 투여를 고려하고 추후에 체외순환기(ECMO) 시술을 계획함.
  • - 환아가 폐동맥고혈압이 있다하더라도 바로 체외순환기(ECMO) 치료를 시행하는 것은 아니며 일산화질소(NO) 가스 이외에 추가적인 약제를 사용하여 상태의 호전을 기대해 볼 수 있음. 이에 대해 피청구인3은 일산화질소(NO) 가스 농도를 올리고, 폐동맥고혈압 약물 치료(Ventavis, Remodulin)를 하면서 환아의 상태에 대해 경과관찰을 한 것은 적절하였다고 판단됨.
  • - 환아의 경우에는 균 집락이 만든 우종(vegetation)이 승모판 역류를 악화시키고 이것이 전신 패혈증을 악화시키는 요인이 되므로 우종 제거술이 체외순환기(ECMO) 시술보다 먼저 선행되는 것이 올바른 선택이라 생각됨. 체외순환기(ECMO) 시술은 심장수술보다 비교적 간단한 수술이라 필요시 언제든지 가능하며 선행되는 원인을 제거하고 약제를 충분히 사용함에도 불구하고 호전이 없을 때 마지막으로 체외순환기(ECMO) 시술을 고려하는 것이 옳다고 판단되므로, 체외순환기(ECMO) 시술 계획 및 처치 시기가 지연되었다고 할 수는 없음.

인과관계

  • 1) 피청구인 1, 2, 3의 전반적인 의료행위에 관한 처치, 경과관찰 및 전원 등에 있어서 부적절한 점을 확인할 수는 없음.
  • 2) 환아는 원인 미상의 조기 패혈증이 발생하였고, 신생아 지속성폐동맥고혈압(Persistent pulmonary hypertension of newborn)까지 동반되면서 감염성 심내막염, 저산소성 뇌손상, 경련, 파종성혈관내 응고장애, 저혈압, 심부전, 신부전이 단계적 혹은 연속적으로 발생하였다고 볼 수 있고, 처치의 지연이나 외부원인으로 사망 하였다기보다는 병 자체가 급속한 악화되어 사망하였다고 보는 것이 합당하다고 판단됨.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 산모가 임신 38주 4일 피청구인 병원에서 제왕절개술로 분만을 한 건으로, 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불가항력적으로 신생아가 사망하게 된 건으로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 신생아는 출생 직후 아프가점수가 1분 9점 5분에 10점으로 양호하였으나, 원인을 알 수 없는 조기패혈증으로 사망한 것으로 판단됨
심의결과
  • 이 건은 의료인의 충분한 주의의무에도 불구하고 패혈증 등으로 인해 신생아가 사망한 건으로 보상금 2천만원을 지급 결정함
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