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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
패혈증(GBS 감염)으로 인한 신생아 사망 사례
사고유형 신생아사망
청구인
피청구인 ○○○○병원(종별 병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주수 39+1주 산모과거병력
분만방법 질식분만 조회수 2890

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 30대 중반)는 초산모로 임신 6주 5일인 2017.4.8. 피신청인병원을 내원하였고 이후 정기적으로 신전 진찰 받아옴.
  • 임신 34주 5일에 분만 전 검사로 혈액검사, 소변검사, 심전도, 흉부 X-ray 검사 등을 실시하였으나 이상 소견 없었음(연쇄상 구균 B군(group B streptococcus: GBS)검사는 미실시)
  • 임신 39주 1일인 2017.11.21. 10시 35분경 진통 있어 내원하였고 당시 자궁경부개대 4cm, 소실율 60%, 태아하강도 –3으로 입원함.
  • 18시 20분경 자궁경부 개대 8cm, NST reactive 양상 보였고 21시경 자궁경부 거의 개대됨. 20시 10분, 21시 30분, 22시 3차례에 걸쳐 제왕절개수술 요청하였으나, 정상 분만 예정대로 진행하여 22시 53분 정상 분만 이루어졌고 태아 아프가 점수 9점 및 10점(1분 및 5분)이며 양수 색깔은 clear 하였고 태변 관찰되지 않았음.
  • 2017.11.22. 1시 30분경 신생아 맥박수 160회/분, 호흡수 50회/분 및 산소 포화도 98%로 체크되었으나 3시 30분경 청색증 소견 보이며 산소 포화도 88%, 맥박수 190회/분 확인되어 산소 hood로 분당 10L 공급함. 이후 심박수 190회이상 체크되며 안정적이지 않고 폐 수포음(crackle), 코 벌렁임(nasal flaring), 끙끙 거림(moaning sound)들려 △△△△병원으로 전원감.
  • 전원 후 GBS(연쇄상 구균 B군)에 의한 패혈증 소견으로 인공 호흡기 적용 및 항생제 수혈 등 치료에도 불구하고 폐렴, GBS meningitis(뇌수막염) 등 소견으로 2017.12.2. 사망함
신생아 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 패혈성 쇼크
B형 연쇄구균에 의한 패혈증

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 검사를 미리 실시했다면 균 감염이 일어나지 않았을 것임
  • ② 의사가 자연분만을 고집하지 않고 수술을 실시했다면 산도감염으로 인한 악결과가 발생하지 않았을 것임
  • ③ 전원 간 병원에서는 전원 시점이 지연되었다고 했으며, 조기 전원 및 적절한 처치가 있었다면 사망을 막을 수 있었을 것임
피청구인
  • ① 산모는 산전 진찰시 GBS검사를 실시할 만한 감염 의심 증상이나 조산기가 없었으며, 모든 조발형 GBS 감염을 예방 할 수 없음
  • ② 분만 당시 태아의 감염을 의심할 만한 징후, 즉 양막 파수 후 오랜 시간이 지났거나, 태아가 빈맥을 보인다거나, 산모의 발열 등 징후가 없었으므로 자연분만 진행은 적절하였음
  • ③ 오전 3시 30분경 갑작스런 청색증, 빈맥 관찰되어 suction, 산소 투여후 경과 관찰 중 빈맥, 코 벌렁임, 신음소리 동반되어 당직의가 환자 진찰 후 전원 조치하였음
분쟁쟁점
  • ① 산전 진찰의 적절성
  • ② 분만 방법 및 분만 과정의 적절성
  • ③ 신생아에 대한 경과 관찰 및 전원조치의 적절성
감정서 소견
  • ① 산전 진찰의 적절성
  • - 국내에서의 산전 GBS 검사는 모든 임신부에게 시행하는 필수검사로 권장되고 있지는 않으며 모든 임신부에게 선별검사를 시행하는 것은 권고 또는 의무사항으로 나라마다 다르며, 해당 국가나 지역의 역학을 고려하여 현실에 맞게 신중하게 고려되어야 한다(대한산부인과학회 산과학 제5판)고 한 바, 임신 중 감염 의심 증상이나 조산기운이 없었다면 산전 GBS검사를 시행하지 않은 것이 적절하지 않다고 보기는 어렵다고 판단됨. 따라서 피신청인의 산전 진찰에 특이한 문제점은 없었던 것으로 판단됨.
  • ② 분만 방법 및 분만 과정의 적절성
  • - 분만 전 산모 및 태아의 상태가 제왕절개수술을 해야 할 상황은 아니었고, 질식분만이 불가능한 상태나 감염 증상 등이 나타나지 않음에도 불구하고 산모가 원하다는 이유만으로 제왕절개를 할 수는 없음. 또한 제왕절개술을 함으로써 질식 분만에 비하여 신생아 GBS감염 빈도가 낮다는 사실 등도 의학적으로 알려진 바가 없음.
  • - 2017.11.21. 22시 53분 정상적으로 질식 분만하였으며, 분만 직후 신생아의 상태도 양호(아프가 점수 1분 9점, 5분 10점)하였음. 따라서 분만방법 선택이나 분만과정이 부적절 하였다고 보기 어려움.
  • ③ 신생아에 대한 경과 관찰 및 전원조치의 적절성
  • - 경과 관찰에 특이 문제는 없었던 것으로 보임. 출생 당시 아프가 점수는 1분 9점, 5분 10점으로 특이 문제는 없었고, 출생 당시 심박수 150회/분, 호흡수 55회/분, 체온 36.6℃로 활력징후 또한 특이 소견은 없었음. 11.22. 1시 30분에도 상태는 양호하였으며 시행된 활력징후 측정에서도 심박수 160회/분, 호흡수 50회/분, 체온 36.4℃, 산소포화도 98%로 특이 소견은 없었음.
  • - 3시 30분경 청색증 발생, 산소포화도 감소 및 맥박수 증가 등에 대한 필요한 응급조치로 산소 투여 및 흡인을 시행하였으며 이후 산소 포화도가 96%로 정상 범위로 돌아온 것으로 기록되어 있는 바 적절한 처치가 이루어졌음. 3시 50분경에 흡인을 시도하였고, 이후 다시 신생아의 호흡 곤란이 지속되어 4시 20분경에 당직의에게 보고 후 △△△△병원으로 전원 조치 하였음.
  • - 전원 전까지의 경과 관찰은 적절하였고 전원 조치 또한 부적절이나 지연은 없었다고 생각됨.

인과관계

  • 1) 국내 임신부에서의 낮은 GBS보급율을 감안할 때 GBS배양 검사는 국가나 지역의 역학을 고려하여 현실에 맞게 신중하게 실시하는 선별검사로 일률적으로 시행하는 것은 아직은 이르다고 판단됨. 따라서 산전 GBS 검사는 모든 임신부에게 반드시 시행하는 필수검사는 아니며, 모든 병원에서 시행하고 있지도 않음. 이건의 경우 산모에게서 의심할 만한 증상도 없었으므로 GBS배양 실시하지 않았다고 해서 과실이라고 할 수 없음.
  • 2) 분만 방법 선택 및 분만과정은 부적절하였다고 보기 어려우며, 신생아에 대한 분만 이후 경과 관찰에 문제점은 없었다고 보임
  • 3) 신생아 사망의 원인은 GBS 감염으로 인한 패혈증으로 보이고, 이는 피신청인병원의 의료행위와의 관련성은 부족하다고 판단됨.
  • 4) 이건 신생아의 임상 증상, 혈액 검사, 혈액 배양 검사 및 뇌척수액 검사 등 소견으로 보아 증상 악화와 사망의 원인은 GBS 감염증에 의한 패혈증, 폐 감염(폐렴), 뇌 및 척추 염증(뇌수막염), 호흡계 감염 등으로 인하여 다발성 장기 부전이 발생하여 사망한 것으로 보이고, 이는 피신청인 병원의 의료행위와의 관련성은 부족하다고 판단됨.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 39주 피신청인 병원에서 질식분만 한 건으로, 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 분만에 따른 신생아사망사고 임
  • 신생아는 체중 2,000g 이상 재태주수 34주 이상으로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 산모는 임신 39주 분만을 위해 피신청인병원에서 질식분만으로 분만하였으며, 산전진찰과정 및 분만 과정은 적절한 것으로 판단됨
  • 신생아의 아프가 점수는 1분에 9점 5분에 10점으로 양호했으나 출생 2시간 후 청색증 소견으로 처치하였으나 상태가 호전되지 않아 전원처치 함
  • 산전진찰 과정, 분만방법 선택, 분만과정 및 응급처치에 있어 의료진은 적절한 처치를 한 것으로 판단됨
  • 산전 GBS검사를 실시하지 않은 점은, 국내에서는 GBS 발생확률이 낮기 때문에 필수검사로 권장되지 않고 있으며, 해당 산모와 같이 악결과가 발생하였다고 해서 모든 산모를 대상으로 검사를 진행할 수는 없다고 생각함
심의결과
  • 이 건은 분만 과정에서 의료인의 충분한 주의의무에도 불구하고 신생아가 GBS감염으로 인한 패혈증으로 사망한 건으로 보상대상에 적합하여 보상금 2천만원을 지급 결정함

의료용어 : 신생아 패혈증

  • 신생아 패혈증(neonatal sepsis)은 생후 1개월(길게는 3개월)미만의 신생아에서 발열이나 저체온, 빈맥, 빈 호흡 등의 이상이 있고 혈액균배양 검사에서 세균이나 바이러스, 진균 등이 자라는 상태를 말함. 발병시기에 따라 조기발현(3-7일) 신생아감염 또는 후기발현 신생아 감염으로 나눔.
  • 대개 출생 24시간 이내에 나타나는 조기발현 신생아 패혈증은 분만 전이나 분만 중에 어머니로부터 감염되어 발생함. 임신 중 B군 연쇄상 구균(group B streptococcus, GBS)감염, 조기분만, 24시간이상 지속되는 양막파열, 태반 조직과 양수의 감염 등이 조기발현 신생아 패혈증에 걸릴 위험도를 높힘. 빈도는 1000명당 1-4명 정도이고 증상은 보챔, 늘어짐, 체온 불안정, 관류 장애, 저혈압, 구토 등 비특이적 증상이 나타나고 시간이 지나면 호흡 곤란, 무호흡, 경련, 혈액응고 장애 등의 전신적인 증상이 나타남. 특히 발열은 신생아 패혈증이 상당히 진행된 상태에서 나타나는 증상이고, 신생아 패혈증의 경우 초기 증상이 비 특이적인데 비해서 그 진행이 급격하여 수 시간에서 수일 내에 사망에 이를 수 있음
  • 출처 : 대한산부인과학회. 산과학. 제5판. 군자출판사. 2015. p981-987.

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