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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
폐동맥혈전색전증으로 인한 산모 사망 사례
사고유형 산모사망
청구인 배우자
피청구인 ○○○○○○의원(종별 의원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주수 40+3주 산모과거병력
분만방법 제왕절개 조회수 1682

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 30대 후반)는 임신 5주 3일인 2013.10.25. 피신청인의원을 내원하여 이후 정기적으로 산전 진찰을 받아왔으며 우측 난소기형종 제거와 제왕절개술 예정하고 있었음
  • 2014.6.20. 9시 55분 입원하여 제왕절개술 준비하였고 12시 30분 ~ 13시 40분 척추 마취 후 제왕절개술로 신생아(여, 3300g) 분만하였고 우측 난소의 기형종 제거술도 이루어졌음.
  • 수술 후 당일 혈압 및 맥박수 안정적이었고 익일인 6.21. 14시 5분경 갑자기 의식을 잃고 쓰러져 심폐소생술 실시 후 119 통해 △△△병원으로 이송함.
  • 14시 7분경 맥박 없는 상태로 △△△병원 응급실 도착하여 심폐소생술 실시하였고 15시 20분경 심실성 빈맥으로 제세동 후 약 1시간가량 심폐소생술을 실시하였으나 회복되지 않아 사망 선언함. 부검결과 사인은 폐동맥 혈전 색전증으로 추정함.
산모의 사인
산모의 사인
구분 발급기관 소견내용
부검소견서 국립과학수사연구원 폐동맥 혈전색전증으로 판단함

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • 사망 전일부터 가슴통증(답답함)이 있었다고 조치해 달라고 했으나 특별한 처치가 없었음
피청구인
  • ① 산모가 가슴이 답답하다고 하였으나 수술 후 누워 있는 상태에서 모래주머니를 올리고 복대로 압박한 상태이므로 일반적인 답답함으로 표현한 것으로 이해했고 당시 흉통 증상은 없었음
  • ② 수술 후 보호자가 상주한 상태였으며 의료진도 지속적인 경과 관찰하며 필요한 조치를 취하였음
분쟁쟁점
  • ① 분만 방법 선택의 적절성
  • ② 제왕절개술 후 경과 관찰의 적절성
감정서 소견
  • ① 분만 방법 선택의 적절성
  • - 산모는 2013.10.25. 임신 5주 3일에 피신청인의원에 처음 방문한 경산모임. 2013.11.1.부터 2014.6.20.까지 선전진찰 하였으며, 특이 소견은 없었으나 우측 난소기형종이 동반되었음. 2014.6.20. 3회의 분만력과 분만에 대한 두려움, 산모의 연령 등을 고려하여 산모, 보호자와 상의하여 제왕절개술을 결정하였다면 분만방법은 적절하였다고 사료됨.
  • ② 제왕절개술 후 경과 관찰의 적절성
  • - 2014.6.20. 12시 40분 제왕절개술로 신생아 분만하였고 13시 40분경 병실로 이동하였음. 수술 후 혈압은 100-120/60-80 mmHg이고 맥박 또한 60-72회/분으로 정상범위이었고, 수액요법 및 자궁수축제 등을 투여하였음
  • - 수술 종료 이후부터 2014.6.21. 14시경까지 피신청인의원 의료진은 정기적으로 산모의 혈압, 맥박 등을 확인하고 생리식염수 등을 주입하면서 경과 관찰을 하였으므로, 분만 후 경과관찰이 부적절하였다고 보기 어려움.
  • - 2014.6.21. 14시 5분경 환자가 갑자기 의식이 없다고 하여 기도확보, 산소 공급, 심장 맛사지, 기도삽관, 심폐소생술 등을 실시하였고 14시 11분경 119 구급대 요청하고 에피네프린 등을 투여하며 심폐소생술을 시행하였음. 14시 38분경 △△△병원으로 전원하였음. 응급실 도착 당시 환자는 맥박이 없고 심폐소생술하고 있는 상태로 도착하였고 글라스코 코마 스케일 점수(Glasgow coma scale)는 3점(눈뜨지 않고 전혀 반응이 없는 상태)으로 15시 7분 심폐소생술을 실시하였고 15시 20분 심실세동 발생하여 제세동하였으며 16시 5분경 1시간동안 심폐소생술 실시하여도 자발 호흡 회복되지 않아 사망 선언함.
  • - 산모가 가슴 통증이 있었다고 하였으나 피신청인 측은 가슴이 답답함으로 생각하였으며 모래주머니, 복대 때문으로 생각하여 특별한 조치는 시행하지 않았음. 당시 상황으로는 폐동맥혈전색전증 등을 의심할 만한 상황은 아니었다고 생각됨. 따라서 수술 후 경과 관찰에는 특별한 이상 소견은 없었음.

인과관계

  • 1) 태아와 산모의 안전한 분만을 위해 제왕절개술을 선택한 경우로 피신청인의원의 산전 진찰 및 제왕절개술의 선택은 부적절하였다고 보기 어려움. 이 건은 제왕절개술이 필요한 상황이었고 보호자의 동의도 받았으므로 설명은 적절하게 이루어졌다고 사료됨.
  • 2) 수술(2014.6.20.) 종료 이후부터 2014.6.21. 14시경까지 피신청인의원 의료진은 정기적으로 산모의 혈압, 맥박, 혈당 등을 확인하고 생리식염수 등을 주입하면서 경과관찰을 하였으므로, 분만 후 경과관찰이 부적절하였다고 보기 어려움.
  • 3) 부검감정서 결과 등 참조시 하지의 심부정맥에서 형성된 혈전에 의하여 폐동맥혈전색전증이 발생하여 사망하였다고 생각되며, 이 건의 경우는 일반적인 분만과정으로 처치와 경과관찰은 적절하였으며 피신청인의원의 처치와의 연관성은 없다고 생각됨.
  • 4) 폐동맥혈전색전증은 사전에 예방하거나 진단하기 어려우며, 높은 사망률을 보이고 있으나 수술 과정이나 수술 후 진단 및 치료가 쉽지 않음. 분만 후 갑자기 발생한 폐동맥혈전색전증으로 상급병원으로 전원하였으나 사망한 경우로 당시의 상황으로 보아 불가항력이었다고 생각됨.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 40주 산모가 제왕절개술 분만 이후 발생된 이상 징후로 인해 사망하였음
  • 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 분만에 따른 산모사망사고임
  • 임신 20주가 경과한 산모로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 임신 40주 산모가 3회의 분만력과 산모의 연령을 고려하여 제왕절개술 분만 후 산모 상태가 양호하였으나, 수술 1시간 30분 후부터 산모가 의식이 없어 기도확보, 산소 공급, 심장 맛사지 등 응급처치를 시행하였으나, 호전되지 않아 전원함
  • 부검소견에 따르면 산모의 사망원인은 폐동맥혈전색전증으로 이는 사전에 진단이나 예방이 어렵고, 발생되더라도 처치가 어렵기 때문에 불가항력 사고로 판단됨
심의결과
  • 이 건은 산모가 폐동맥혈전색전증으로 사망한 건으로, 이는 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 산모가 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 3천만원을 지급 결정함
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