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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
분만으로 인한 비외상성 초급성기 뇌내 출혈에 의한 산모사망
사고유형 산모사망
청구인 배우자(산모 만 30세)
피청구인 ○○○○○○의원(종별 의원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주부 40+3주 산모과거병력 세프테졸 피부반응검사 음성반응
분만방법 제왕절개 조회수 1205

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 신청인의 처(산모)는2016. 1. 20. 부정 질출혈을 주소로 피신청인 의원에 내원하여 임신주수 4주 5일 진단 하 산전 진찰을 시행 받음.
  • 2016. 9. 20. 임신주수 40주 유도분만을 계획함.
  • 2016. 9. 23. 임신주수 40주 3일 외래를 경유하여 유도분만을 위해 입원하여, 아두골반불균형(BPD: 9.7 cm) 진단 하 척추마취 하 제왕절개술을 시행 받기로 결정하여 10:42 여아(신생아 두위: 38 cm)를 출산함.
  • 같은 날 11:35 혈압 140/90 mmHg로 측정되고 어깨 통증 및 구토를 호소하였으며, 이후 12:00 혈압 160/100 mmHg로 측정되고 “머리가 쪼이듯이 너무 아프다”주소로 피신청인의 지시에 따라 하이드랄라진(혈압 강하제) 0.5 앰플 정주를 시행 받음. 이후 12:20 눈을 못 뜨고 의사소통이 잘 안되어 MRI 촬영을 권유 받았으며, 이후 상태가 호전되지 않아 13:30 119구급대를 통해 △△의료원으로 전원 결정 됨.
  • 같은 날 △△의료원 응급실에 내원하여 13:52경 뇌 CT 검사 시행 후 뇌척수액 공간 파열과 함께 좌측 전두엽-측두엽의 거대 두개내출혈(Intracerebral Hemorrhage, ICH) 관찰되어, 보호자가 원하여 □□□□병원으로 전원 조치 됨.
  • 같은 날 14:55 전원조치 되어 뇌 CT+angio 검사 후 정위 흡인술(Stereotactic aspiration, 이하 1차 수술이라 함)을 시행 받음.
  • 2016. 9. 24. 호흡수 및 의식 저하를 주소로 뇌 CT 검사 시행 후 전체적인 뇌부종이 증가 되었다는 소견이 관찰되어, 감압 두개 절제술 및 혈종 제거술(Decompressive Craniectomy and hematoma removal, 이하 2차 수술이라 함)을 시행 받았으나, 2017. 9. 25. 00:27 사망함.
산모의 사인
산모의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 뇌연수마비
뇌부종
뇌출혈

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 통상 수술을 하려면 금식과 검사 등 수술 전 조치가 필요한데 이러한 조치 없이 결정 후 약 10분 만에 수술을 시행함.
  • ② 수술과정 중 항생제 부작용이 있던 세파계열 항생제를 투약하여 이로 인한 과민반응으로 혈압이 급격히 떨어져서 이를 교정하기 위해 혈압을 상승시키는 약을 많이 사용하여 혈압이 높아져 뇌출혈이 발생하였다고 생각되며, 진료기록이 조작되었다고 사료됨
  • ③ 응급환자전원의무를 지키지 않고 환자쪽에서 전원수단을 마련토록 함.
피청구인
  • ① 유도분만 준비과정에서 보호자들이 상의해서 수술을 선택함.
  • ② 모든 수술환자는 세파계열의 세프테졸나트륨을 쓰며 투여 시간은 수술실과 회복실에서는 항생제가 혼합된 수액을 쓰지 않고 병실부터 사용하는데 이 환자는 수술이 끝난 후 계속 회복실에서 경과를 지켜보다다가 전원 되어서 항생제 주사를 사용하지 않았음.
  • ③ 통상적으로 의료인이 119를 요청하면 사설 응급차를 요청하라고 하여, 보호자에게 설명 후 보호자가 119 요청을 하도록 함.
분쟁쟁점
  • ① 분만 전 산전관리의 적절성
  • ② 분만 방법 선택 및 분만 과정의 적절성
  • ③ 분만 후 경과 관찰 및 처치의 적절성
  • ④ 전원 조치의 적절성
의학적 판단
  • ① 분만 전 산전관리의 적절성
  • - 2016. 1. 20. 피신청인 의원에 내원하여 임신 4주 5일 진단 하 산전 진찰을 시작하여, 2016. 8. 9. 임신 주수 34주에 소변검사 상 요단백(protein) 약양성(trace) 등이 관찰되었으나, 혈압이 정상 범주로 측정되는 등 산전 진찰 과정 중 혈압 및 검사 등에 특별한 이상 소견은 확인되지 않음.
  • - 따라서 이 건 산모의 경우 산전관리 상 특별한 조치는 필요하지 않았을 것으로 사료되어 산전 관리가 적절하지 않다고 보기 어려움
  • ② 분만 방법 선택 및 분만 과정의 적절성
  • - 제출된 진료기록지 상 2016. 9. 23. 임신 주수 40주 3일 외래를 경유하여 유도분만을 위해 입원하였으나, 태아 머리의 측두간 횡지름(BPD)이 9.7 cm으로 측정되어 아두골반불균형의 가능성이 있어 제왕절개술을 권유하고, 환자 및 보호자가 동의하여 척추마취 하 제왕절개술을 시행하기로 결정한 분만 방법 선택은 적절하지 않다고 보기 어려움.
  • - 수술 중 과민 반응 기왕력이 있는 세파계 항생제를 사용하여 혈압이 저하되어 이에 대해 혈압 상승제를 과도하게 사용하여 혈압이 높아졌다고 주장하나, 제출된 마취기록지 상 항생제 사용 기록은 확인되지 않으며 혈압은 수축기 혈압은 약 105-130 mmHg, 확장기 혈압은 약 60-70 mmHg로 측정되는 등 분만 과정 상 특이할 만한 혈압 상승 소견은 확인되지 않음. 그리고 간호기록지 상 Admission(입원), Cefa(-)라고 기록되어 있으나 이에 대한 시간 및 투약 내역은 확인되지 않음.
  • - 따라서 제출된 자료만으로 분만 과정 중 항생제 사용 여부를 확인하기 어려우며, 항생제 사용과 관련된 적절성 여부를 판단하기는 어렵다고 사료됨. 그러나 제출된 진료기록지 상 분만 과정 중 특이 소견은 관찰되지 않음.
  • ③ 분만 후 경과 관찰 및 처치의 적절성
  • - 이 건 산모의 경우 산전 관리에서 임신성 고혈압 등 기왕력이 없었던 산모로 제출된 진료기록지 상 분만 후 11:35경 혈압 140/90 mmHg로 상승되면서 어깨 통증 및 구토를 호소하였으며, 이후 12:00경 혈압이 160/100 mmHg으로 측정되고 “머리가 쪼이듯이 너무 아프다.”라고 호소하여 하이드랄라진 0.5 앰플을 투여한 기록이 확인됨.
  • - 이 건의 경우는 투여 당시 산모의 뇌내출혈과 같은 선행요인이 알려지지 않은 상태였고, 0.5 앰플이라는 최소량을 투여하였으며, 투여 후 혈압이 더 이상 증가하는 소견이 관찰되지 않았으므로 하이드랄라진 처방이 적절하지 않았다고 판단하기 어려움.
  • ④ 전원 조치의 적절성
  • - 이 건의 경우 13:30경 전원이 결정되고, 119구급대는 13:36경 피신청인 의원에 도착하여 13:44경 전라북도 △△의료원에 도착하였으며, 이후 13:52경 뇌 CT검사를 시행한 것으로 확인됨.
  • - 이 건의 경우 119구급대 출동을 요청하는 신고자에 대한 적절성 여부는 판단하기 어려우나, 산모의 상태가 악화됨을 방지하기 위해 필요한 의료행위를 시행할 수 있도록 피신청인이 동승하여 전원을 하였으며, 신청인이 119구급대를 요청함으로서 전원이나 뇌 CT 검사 등이 더 지연되었다고는 판단되지 않음.

인과관계

  • 1) 척추마취를 이용한 제왕절개술로 분만 이후 발생한 두통과 혈압상승, 반복된 구토, 이후 촬영한 두부 CT검사에서 뇌내출혈로 2회의 수술 후 사망한 산모임. 분만 및 산욕기시 체내의 혈액성분 변화에 의한 정맥동혈전 등으로 고혈압 등의 기왕병력이 없는 환자에서 드물게 뇌내출혈이 발생하는 경우가 있으나, 이 건 산모의 뇌내출혈의 원인을 정확하게 추정할 수 없고 예측할 수도 없었을 것으로 판단됨.
  • 2) 임신 및 주산기의 경우 체내의 혈액성분 변화에 의한 경막 동정맥 혈전이나 자간증(eclampsia)에 의한 뇌내 출혈이 발생할 수 있으나, 이 건 산모의 경우 산전 관리 과정 중 특이 소견이 관찰되지 않음. 2016. 9. 23. 뇌 CT 및 angio 검사 상 동맥류 또는 뇌혈관기형 등 뇌혈관의 구조적 이상이 관찰되지 않았으며, 간부전, 혈액응고장애 등의 소견도 확인할 수 없음.
  • 3) 순간적인 고혈압의 원인은 신체부위 통증, 방광 팽대 등으로 추정할 수 있으나 이건 산모에서는 추정하기 어려움.
  • 4) 이건 산모사망의 원인은 비외상성 초급성기 대량 뇌내 출혈에 의한 것으로 판단되며, 초기 영상 소견 상 보다 조기에 진단하고 상급병원으로 전원하여 수술하였다하더라도 산모의 예후가 달라졌을 가능성은 희박해 보임.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’17.7.21. ’17.9.19. 3천만원 보상 ’17.9.25. 66일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 40주 산모가 제왕절개술 분만 이후 발생된 이상 징후로 인해 사망하였음
  • 의료진의 충분한 주의의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 분만에 따른 산모사망사고 임
  • 임신 20주가 경과한 산모로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 임신 40주 산모가 유도분만을 위해 입원하였으나, 의료진은 초음파 및 내진에서 아두 골반불균형 소견으로 제왕절개술로 분만을 시행함
  • 분만 1시간 후부터 산모의 혈압이 높아졌고 의료진은 혈압강하제 투여, CT촬영 등 처치를 하였으나 호전되지 못하여 전원 조치함
  • 산모의 CT촬영 결과, 뇌실질내 출혈량이나 위치를 보았을 때 일찍 전원했더라도 사망가능성이 높았을 것으로 추정됨
심의결과
  • 이 건은 분만으로 인해 발생된 비외상성 초급성기 대량 뇌내출혈에 의해 산모가 사망한 건으로, 이는 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 산모가 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 3천만원을 지급 결정함
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