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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
태변흡입증후군에 의한 신생아 사망
사고유형 신생아사망
청구인 신생아의 모(산모 만 32세)
피청구인 ○○○○○○병원(종별 병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 경산모 부검여부
재태주부 40+0주 산모과거병력 갑상선기능저하증(2012)
분만방법 질식분만 조회수 1284

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 신청인은 2012. 11. 24.(임신주수 40주 0일) 피신청인병원에서 자연분만 하 첫째 아이(여, 2850 gm)를 분만한 경산모임.
  • 2015. 8. 6. 피신청인 병원에 내원하여 초음파 검사 상 임신낭(gestational sac)이 5mm로 관찰되어 임신주수 5주 1일 진단 하 임신에 대한 산전 진찰을 시행 받음.
  • 2016. 4. 13. 08:50경 임신주수 40주 4일 진통을 주소로 분만실(Bed 3)에 입원하여 내진소견 상 자궁경부 개대 3 cm, 소실 50%, 태아하강도 –3이 측정됨.
  • 같은 날 09:48경 보호자(남편)와 전화 통화 후 09:55경 수술실로 이동하여, 응급제왕절개술로 10:08경 신생아(여아, 3503 g)를 분만하였으며, 태변착색 4+, 아프가 점수가 1분 3점, 5분 6점으로 측정되어 마취통증의학과 의사로 부터 청진 및 앰부 배깅, 흡인을 시행 받음.
  • 같은 날 10:50경 신생아중환자실로 전실하여 소아청소년과 의사로부터 기관내 삽관 제거 후 재삽관 및 인공호흡기 처치를 시행 받았으며, 이후 신생아 상태가 호전되지 않아 11:55경 앰부 배깅 및 산소 5 L/분 투여하면서 129 구급차를 통해 △△△△대학교△△병원으로 전원함.
  • 전원 이후 신생아중환자실로 입원하여 흉부 x-ray 검사 결과 양측 전 폐야에 걸친 흐릿함과 폐출혈 또는 부종이 관찰되어 질식, 태변흡입, 신생아 호흡곤란증후군, 의증)폐출혈 진단 하 기계호흡 및 기관내 재삽관, 폐표면 활성제 치료, 항생제 치료 등 집중 치료를 시행 받았으나, 2016. 4. 15. 10:10 사망함.
신생아 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 태변흡입증후군
신생아 호흡곤란증후군
신생아 폐동맥 고혈압

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 응급제왕절개 수술을 늦게 하여 신생아가 사망함.
  • ② 신생아 분만 후 응급 처치가 적절하지 않아 상태를 더 악화시킴.
피청구인
  • ① 당직의가 회진 후 산모의 상태를 보고 경과관찰 하였음.
  • ② 보호자와 연결이 되지 않아 이후 전화 연결 후 수술실로 이동함.
  • ③ 적절한 응급 처치 및 상급병원 전원을 하였으나 사망함.
분쟁쟁점
  • ① 임신주수 진단의 적절성
  • ② 분만 전 태아감시 및 응급제왕절개수술 시점의 적절성
  • ③ 분만 후 신생아에 대한 응급처치의 적절성
  • ④ 응급제왕절개술 전 설명의 적절성
의학적 판단
  • ① 임신주수 진단의 적절성
  • - 제출된 진료기록지 상 2015. 11. 16. 이후 출산예정일을 기준으로 한 임신주수와 초음파 계측을 기준으로 한 임신주수 상 차이가 나는 양상이 관찰되나, 임신 제1삼분기인 2015. 9. 3 머리엉덩길이를 기준으로 계산된 출산예정일을 기준으로 임신주수를 진단하고 초음파로 태아 상태를 확인한 점으로 미루어 피신청인의 임신주수에 대한 진단 상 문제점은 확인되지 않음.
  • ② 분만 전 태아감시 및 응급제왕절개수술 시점의 적절성
  • - 제출된 진료기록지 상 2016. 4. 13. 08:50경 임신 주수 40주 4일에 진통을 느껴 내원하여 09:00경 태아안녕검사 상 태아심장박동수가 80 회/분까지 약 1분간 떨어지는 소견이 관찰되어 측와위를 취하고 산소를 분당 2L 투여하였으며, 이후 09:10경 태아심장박동수가 150 회/분에서 50 회/분으로 3분간 떨어지다 회복하는 소견이 관찰되어 경과 관찰하는 중에 09:38경 태아심장박동수가 60 회/분으로 떨어져 응급제왕절개술 시행을 결정한 것으로 확인됨.
  • - 이 건의 경우 입원에서 응급제왕절개술 시행을 결정하기까지의 시간이 약 48분경(08:50경-09:38경)으로 분만 진통과정이 매우 짧은 상황이고, 09:10경 산부인과 당직의사의 회진 여부는 양당사자의 주장이 달라 정확하게 판단하기 어려우나, 당시 태아안녕검사 상 변이도의 감소 소견 없이 심한 태아서맥이 정상으로 회복되는 과정이 관찰되어 이에 대해 경과관찰을 시행한 피신청인의 분만 전 태아 감시는 적절하였다고 사료됨.
  • - 09:40경 산부인과 당직의사가 산모의 상태를 확인하고 보호자(남편)가 부재중이라 전화 연락을 시도하였으며, 이후 09:48경 보호자(남편)과 전화 연락 후 응급제왕절개술을 설명하고 10:08경 신생아를 분만한 바, 수술준비시간 등을 고려하였을 때 수술 결정에서 수술을 시행한 약 30분경(09:38경-10:08경)의 경과 시간으로 응급제왕절개수술이 지연되었다고 판단하기는 어렵다고 사료됨.
  • ③ 분만 후 신생아에 대한 응급처치의 적절성
  • - 2016. 4. 13. 10:08 신생아 분만 시(여아, 3503g) 태변 착색이 4+로 관찰되고, 아프가 점수가 1분 3점, 5분 6점으로 측정되어, 태변흡인에 의한 기도를 확립하고 양압 환기 및 체온 보호 등 제반조치를 시행한 것으로 확인됨.
  • - 분만 당시 태아의 상태를 고려하였을 때 양압 환기 치료가 필요한 상태로 판단되며, 이에 대해 앰부 배깅하면서 양압 환기 치료를 시행하고, 이후 소아청소년과 의사에게 협진을 요청하였으며 기관내 삽입 후, 신생아중환자실에서 기계호흡을 시행하였으나 호전이 보이지 않아 상급병원으로 전원 조치를 시행한 점을 고려하였을 때 피신청인병원의 신생아에 대한 응급조치가 적절하지 않았다고 판단하기 어렵다고 사료됨.
  • ④ 응급제왕절개술 전 설명의 적절성
  • - 이건의 경우에는 응급제왕절개 수술이 긴급히 요구되는 상황이었던 점에서 반드시 수술 전에 설명의무 이행이 이루어졌어야하는 경우가 아니라, 오히려 응급수술이 우선시 되어야 하는 경우였다고 판단될 수 있음.

인과관계

  • 1) 진통을 주소로 내원하여 태아안녕검사 상 태아심장박동수감소가 나타나 측와위, 자세변경, 산소투여 등의 제반조치를 취하면서 회복되어 경과관찰을 하였으나, 태아심장박동수감소가 다시 나타나고 회복되지 않아 응급제왕절개술을 결정하였으며, 분만 후 신생아의 태변 착색이 4+로 관찰되고, 아프가 점수가 1분 3점, 5분 6점으로 측정되어, 태변흡인에 의한 기도를 확보하고 양압 환기 및 체온 보호, 기관내 삽관 및 기계호흡을 시행하였으나 호전이 없어 상급병원으로 전원하였으나 사망함.
  • 2) 일련의 치료 과정 상 신생아의 응급처치 상 다소 아쉬운 부분은 있으나, 출생 당시 신생아의 상태를 고려하였을 때 당시의 응급처치로 인해 신생아의 예후가 달라졌을 것으로 단정하기 어렵다고 사료됨.
  • 3) 이건 신생아 사망의 원인은 부검을 하지 않아 정확한 원인을 판단하기 어려우나, 일련의 치료과정을 고려하였을 때 태변흡입증후군으로 인한 신생아가사 및 태변흡인으로 인한 신생아 호흡곤란증후군, 신생아 폐동맥고혈압 등이 원인일 것으로 추정됨.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’17.7.19. ’17.8.10. 2천만원 보상 ’17.8.25. 37일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 40주 피신청인 병원에서 제왕절개술로 분만 한 건으로, 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 분만에 따른 신생아사망사고 임
  • 신생아는 체중 2,000g 이상 재태주수 34주 이상으로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 산모는 임신 40주 분만진통을 호소하며 입원하였고, 이후 간헐적 다양성태아심박동 감소 소견이 보였으나, 자세변경, 산소투여 등 통상의 처치법을 통해 태아심음의 회복을 확인하였으며, 지속성태아심박동 감소가 확인된 시점 응급제왕절개술을 결정하였고 분만하였음
  • 보호자의 동의를 받기 위해 지체된 시간을 감안하면 의료진의 진통 중 태아 감시 및 응급제왕절개술의 결정과 시행은 비교적 적절하게 이루어 진 것으로 판단됨
  • 그러나 분만된 신생아에게 태변흡인 소견이 있어 산소투여 등 응급조치를 시행 하였으나 호전되지 못해 신속히 전원조치 하였으나 사망함
  • 신생아의 태변착색정도 및 아프가점수 등을 검토하였을 때 신생아는 태변흡인으로 인한 신생아 호흡곤란증후군, 신생아 폐동맥고혈압 등으로 사망한 것으로 추정됨
심의결과
  • 이 건은 신생아가 태변흡입증후군으로 인한 신생아 가사 및 태변흡인으로 인한 신생아호흡곤란증후군으로 인해 사망한 것으로 추정되며, 이는 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 신생아가 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 2천만원을 지급 결정함
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