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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
양수색전증에 의한 산모사망 사례
사고유형 산모사망
청구인 배우자(산모 만 37세)
피청구인 ○○의원(종별 의원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주부 40+2주 산모과거병력 질식분만
분만방법 조회수 824

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 신청인의 처(산모)는 13년전 아이를 분만한 산과력이 있는 만 37세의 경산모로 2016. 2. 20. 피신청인의원을 최초로 내원하였고 이후 정기적으로 산전 진찰 받았음.
  • 2016. 10. 18. 임신 40주 2일 새벽 2시경부터 진통있어 04:20경 피신청인의원에 내원하였고 11:20경 3.2 kg 남아를 정상 분만하였음.
  • 12:00경 15분 동안의 질출혈이 약 100cc정도로 거의 멈추는 것으로 확인되었고 의식은 명료하였음.
  • 12:25경 갑작스러운 경련이 발생하였고, 의식이 흐려지며 질출혈 재 발생함. 기관 삽관 시도하였으나 악관절 경직으로 실패하고 기도만 확보함. 당시 혈압 90/40 mmHg, 맥박수 110회/분, 산소포화도 농도는 85-90%로 유지됨.
  • 12:27 경 구급차 불러 12:35 △병원으로 전원하였고 12:44경 도착하였고 혈압 측정되지 않았고 의식 없음. 심폐소생술 지속 후 13:01에 순환 회복되었음.
  • 이후 기관 삽관, 중심 정맥관 삽관, 체외막산소공급(에크모, ECMO) 예정으로 도관 삽관, 수혈, 안티트롬빈 및 에피네프린 투여 등에도 불구하고 14:17경 다시 심정지 발생하였고 14:50경 사망함.
산모의 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 미상
부검소견서 국립과학수사연구원 양수색전증으로 판단됨

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 환자의 상태를 가족들에게 정확하게 전달하지 않았고 응급상황 발생시 산모가 치료를 받을 적절한 시기를 놓쳤음
  • ② 산모가 자연분만 후 과다 출혈로 위급한 상황에서 적절하게 대처하지 못하여 사망하게 됨
피청구인
  • ① 분만 후 산모에게서 발생한 출혈에 대하여 치료 과정을 간호사를 통해 지속적으로 설명해 드림
  • ② 환자의 사인은 부검결과 양수색전증으로 진단되었으며 병의 진행 과정도 급격하게 진행되어 불가항력적이었다고 생각됨
분쟁쟁점
  • ① 분만 후 경과 관찰의 적절성
  • ② 전원 조치의 적절성
의학적 판단
  • ① 분만 후 경과 관찰의 적절성
  • - 신청인은 만 37세의 경산모로 임신 40주 2일인 2016. 10. 18. 02:00경 진통이 있어 내원하여 11:20경 3.2 kg의 남아를 정상분만 하였음.
  • - 10. 18. 11:20 분만 이후 11:40경 질 출혈이 발생하였고 피 신청인병원은 출혈량 확인(500cc)하고 자궁 맛사지 및 나라돌(자궁 수축제) 투여하면서 활력징후를 체크하였고, 혈액원에 혈액을 신청하였음. 당시 혈압 및 맥박은 정상이었고 치료 후 더 이상 질출혈은 없었음. 따라서 질출혈에 대한 조치 및 경과 관찰은 적절하게 이루어졌음.
  • ② 전원 조치의 적절성
  • - 10. 18. 12:25경 환자가 경련이 있고, 질출혈이 다시 발생하고, 의식이 흐려지고 호흡이 가빠지는 증상이 나타나자, 피 신청인병원은 기도 확보 및 앰부배깅을 실시하면서 119 구급대에 연락하였음. 당시 혈압은 90/40 mmHg, 맥박수 110회/분, 산소포화도는 85-90%로 유지되었고, 119 구급차량은 12:31 피 신청인병원에 도착하였고, 환자는 12:44 △병원 응급실로 전원되었음. 따라서 피 신청인의 응급상황에 대한 대처 및 전원조치는 적절하게 이루어졌음.
  • - 환자는 응급실에 도착하자 의식이 없고 혈압이 측정되지 않아 심폐소생술을 지속하였으며 이후 기관 삽관, 중심정맥관 삽관, ECMO예정 도관삽관, 수혈, 안티트롬빈 및 에피네프린 등을 투여하였으나 14:50경 양수색전증으로 사망하였음.

인과관계

  • 1) 양수색전증은 분만 도중 혹은 분만 직후에 양수가 산모의 순환계로 들어가 호흡곤란을 일으키고 급성 저산소증, 혈역학계 허탈 및 혈액응고장애가 특징인 질환으로 경련, 심폐정지 등을 일으키며 급격히 사망에 이르게 되는 병임. 양수색전증은 산모 중에서 26-86%, 국내 보고 64.7%의 모성사망율을 보고하고 있으며, 현대 의학으로는 발생 가능성의 예측이나 사전 예방이 불가능한 질환으로 알려져 있음. 또한 관련요인은 급속분만, 태변 착색, 자궁 또는 골반 혈관의 찢김, 노산, 과숙임신, 자간증, 수술적 분만, 태반조기박리, 전치태반 및 양수 과다 등임
  • 2) 2016. 10. 20. 국립과학수사연구원의 부검감정서에 의하면 자궁 경부는 파열, 자궁 주변으로 다량의 출혈 소견, 현미경 검사결과 폐 혈관에서 양수의 구성 물질(태아피부상피세포) 확인이 되고, 분만 후 발생한 출혈은 멈추었으나 그 후 발생한 호흡곤란 및 의식저하 증상을 보이며 사망한 점, 부검 상에서 폐혈관 내에서 양수 물질을 보는 등 양수색전증의 소견을 보는 점 등 고려시 사인은 분만합병증(양수색전증)으로 판단하였음.
  • 3) 이 건의 경우 피 신청인병원 진료기록부상 분만과정 및 분만 후 출혈에 대한 처치 상 특별히 부적절한 점은 발견할 수 없었으며 불가항력적인 양수색전증에 의한 질출혈, 호흡곤란, 파종성혈액응고장애 등으로 산모는 사망한 것으로 추정됨.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’17.6.14. ’17.7.11. 3천만원 보상 ’17.7.25. 41일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 40주 피신청인 병원에서 질실분만으로 분만 한 건으로, 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 분만에 따른 산모사망사고 임
  • 임신 20주가 경과한 산모로 보상대상 요건에 부합됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 산모의 산전진찰이나 분만과정에서 특별한 이상소견이나 이상처치는 없었던 것으로 판단되며, 분만 후 산모에게 질 출혈이 발생되어 의료진은 자궁수축제 투여 및 수혈 등 적극적인 처치를 수행하였음
  • 이후 산모의 호흡부전에 대한 의료진의 처치도 충실하게 이행되었던 것으로 판단되며, 전원 조치도 지체됨이 없이 이루어 진 것으로 판단됨
  • 부검소견 상 태아피부 상피세포가 산모의 폐혈관에서 발견된 것을 고려할 때 해당 건은 양수색전증에 의한 불가피한 사망 건임
심의결과
  • 이 건은 부검결과 양수색전증에 의한 산모사망 건으로, 이는 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 산모가 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 3천만원을 지급 결정함
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