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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
원인을 알 수 없는 신생아 사망 사례
사고유형 신생아사망
청구인 신생아의 부(산모 만34세)
피청구인 ○○○○○병원(종별 상급종합병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주부 36+1주 산모과거병력 임신성 당뇨병
분만방법 제왕절개술 조회수 972

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(이〇〇)는 초산모이며, 청구인의 자(망 이〇〇아기, 2016. 10. 18.)는 출생 당일 사망한 신생아임
  • 2016. 3. 20. 산모는 □□□병원에 내원하여 초음파 검사 결과 임신낭(gestational sac) 및 난황막(yolk sac)이 확인되어 지속적으로 산전 검사를 받음
  • 2016. 8. 6. 임신 주수 25주 5일에 시행된 50g 경구당부하 검사 결과상 168 mg/dl으로 확인되었고, 8. 13. 100g 경구당부하검사 후 임신성당뇨병 의증으로 내과에 내원하여 인슐린은 사용하지 않고 식단으로 관리하기로 함.
  • 2016. 9. 3. 임신 주수 29주 5일에 태아의 자세가 둔위 상태로 확인되었고, 이후 지속적으로 산전 검사를 받던 중 10. 18. 01:20경 임신 주수 36주 1일에 질 분비물 및 산통을 주호소로 □□□병원에 내원하여 받은 초음파 검사상 태아의 자세는 둔위 상태, 태아 예상 체중은 2,450 g으로 측정되고, 비수축검사(NST)결과상 자궁 수축이 확인되어 03:16 피청구인병원으로 전원 됨.
  • 2016. 10. 18. 03:56 조기양막 파수(00:30경 양수 흐르고, 배 전체 뭉치는 느낌 호소)를 주호소로 피청구인병원에 입원 조치되어 혈액 검사, 흉부방사선 검사, 초음파 검사 및 내진을 받았으며, 내진 상 자궁 경부개대 1F, 자궁경부 소실도 50%, 태아하강도 –1 상태로 확인됨. 04:45부터 07:10까지 비수축검사(NST)를 통해 자궁 수축 및 태아심박동수를 확인함.
  • 07:30경 조기양막파수 및 둔위 진단 하에 제왕절개술을 받았으며 07:41 신생아는 2,340 g으로 출생함. 피청구인병원은 출생 직후 신생아의 1분 아프가 점수가 1점으로 확인되어 자극을 주어 호흡을 유도하였으나, 자발 호흡 없는 상태로 유지되어 앰부배깅을 통한 산소 투여 및 기도 삽관을 시도하였고, 심박동수 돌아오지 않아 심폐소생술을 시행함. 이후 신생아의 5분 아프가 점수는 0점으로 측정되어 에피네프린 투여와 함께 지속적인 심폐소생술을 받았으며, 신생아실로 이동하여 흉부X-선 검사결과에서 심막기종이 확인되어 심막천자술 외에 폐 계면활성제 및 승압제 등의 처치를 받았으나, 10:44 사망함.
신생아 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 1분 아프가점수 0-3의 질식
부검소견서 국립과학수사연구원 생산아로 추정되고 사인 불명임

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 산모가 양수가 터진 상태로 병원에 내원하였음에도 불구하고 산모를 방치하였음
  • ② 산모가 응급한 상황이었음에도 불구하고 제왕절개술 진행이 지연됨
피청구인
  • ① 조기양막파수 및 둔위상태로 내원한 산모에 대해 항생제 투여와 함께 태아와 산모의 상태에 대해 지속적으로 평가하였으며, 산모의 상태는 긴급을 요하는 응급제왕절개술의 적응증에 해당되지 않은 점 등을 고려하였을 때 지연되지 않았음
  • ② 신생아의 직접적인 사망 원인은 알 수 없으나, 출생 직후부터 양압환기 및 심폐소생술을 해야 할 만큼 상태가 나빴음
분쟁쟁점
  • ① 산모 경과관찰의 적절성
  • ② 분만 과정의 적절성
  • ③ 신생아 응급처치의 적절성
의학적 판단
  • ① 산모 경과관찰의 적절성
  • - 2016. 10. 18. 03:56 □□□병원에서 피청구인병원으로 전원되었을 당시 산모는 임신 주수 36주 1일에 조기양막 파수 및 둔위로 입원 조치되어 혈액 검사, 흉부방사선 검사, 초음파 검사(태아 예상체중 2,428 g) 및 내진을 받았으며, 내진 상 자궁경부개대 1F, 자궁경부소실도 50%, 태아하강도 –1 상태로 확인됨.
  • - 입원 이후 주기적으로 산모 및 태아의 상태에 대한 관찰이 이루어졌고, 비수축검사(NST)를 통해 자궁수축 및 태아심박동수를 확인하는 등 경과 관찰이 이루어졌다고 사료됨
  • ② 분만과정의 적절성
  • - 2016. 10. 18. 03:56 피청구인병원 입원 당시 산모의 자궁경부는 1cm 개대 상태로 활동적인 진통이 없었으며, 최초 양막 파수가 일어난 시각으로부터 태아 출산까지 약 7시간이 경과하였는바 감염의 위험도 없었고, 혈액 검사 등을 포함한 수술에 필요한 검사가 진행되었고, 그밖에 간호기록지 기록, NST검사 결과 등에 비추어 볼 때 긴급을 요하는 제왕절개술 적응증에 해당되지 않았다고 생각됨.
  • - 07:30경 수술을 시작하여 제왕절개술 과정에서 태아가 출생한 시간은 진료 기록에 의하면 수술장 이동 시간은 07:18 이었고, 07:30 마취 시작 및 개복시작, 07:41 개복 후 11분 뒤 태아가 출생하였으므로 진료기록상 제왕절개술은 통상적인 방법에 의하여 적절하게 이루어 진 것으로 보이고, 제왕절개술 시행 결정 및 시행 시간이 지연되었다고 보기는 어려움.
  • ③ 신생아 응급처치의 적절성
  • - 출생 직후 신생아는 1분 아프가 점수 1점, 전신 창백증, 울음 및 호흡이 없는 상태를 보였고, 5분 아프가 점수는 0점 소견을 보였음. 피청구인병원은 즉시 기도 삽관, 심폐 소생술 등 응급처치를 시행하였고, 그것이 지연되었거나 과정상에 특별한 문제는 없었던 것으로 사료됨.
  • - 2016. 10. 18. 07:41 신생아 출생시 미약하게 1회 울었으나 이후 자발호흡이 없고 심박동수가 낮아 수술방에서 30분 가량의 양압환기 및 심폐 소생술을 적절히 시행하였으나, 자발 순환회복 및 자발 호흡이 이루어지지 않아서 08:15경 신생아 중환자실로 이송하여 응급처치 및 심폐 소생을 시행한 것은 적절하였다고 사료됨.

인과관계

  • - NST검사 결과 등 진료기록에 의하면 피청구인병원의 제왕절개술 시행 전 산모 및 태아에 대한 경과 관찰 과정, 제왕절개술 과정 및 신생아의 출생 이후 응급 처치의 과정에서 진료상의 과실을 발견하기 어려운 점, 부검 감정서에서 각종 소견을 종합하여 신생아는 생산아로 추정되나 사망의 원인은 해부학적으로 불명이라고 판단한 점, 제왕절개술이 시행되기 전 07:10까지 NST 기록지상 특별한 이상은 없었으나 출생시 신생아는 심박수가 낮고 1회 미약한 울음 외에 자발 호흡이 보이지 않으면서 전신 창백증이 보이는 상태로 확인되어 이에 대한 양압환기 및 심폐소생술을 받았음에도 불구하고 자발 호흡이 이루어지지 않은 점 등에 비추어 신생아 가사로 사망한 것으로 추정되나, 이에 대한 원인은 불분명한 것으로 사료됨.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’17.4.14. ’17.5.23. 2천만원 보상 ’17.6.12. 59일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 산모가 임신 36주로 분만 과정에서 2340g 여아를 분만하였으나 알 수 없는 원인으로 신생아가 사망한 건으로 , 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 신생아 사망 건으로 보상대상 요건에 부합됨
  • 내용
  • 내용
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 모는 조기양막파수 및 둔위로 제왕절개술을 결정하였으며, 제왕절개술 시작 전 NST기록에 이상은 없었으며 응급을 요하는 적응증도 아니었기 때문에 제왕절개술 시점은 적절한 것으로 사료됨
  • 출생 후 1분 아프가점수 1점, 5분 아프가점수 0점 소견으로 의료진은 기도 삽관, 심폐 소생술 등 응급처치를 시행하였으며 그 과정은 모두 적절한 것으로 생각됨
심의결과
  • 이 건은 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 발생한 신생아 사망 건으로 보상대상에 적합하여 보상금 2천만원 지급 결정함
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