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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
자궁 내 저산소증에 의한 태아사망 사례
사고유형 태아사망
청구인 태아의 모(산모 만 34세)
피청구인 ○○여성병원(종별 병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주부 41+1주 산모과거병력
분만방법 제왕절개 조회수 1093

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기도 진료경위
  • 산모(여, 만34세)는 경산모로 2016.2.5. 임신 6주 4일 피청구인 병원 처음 내원 후 산전 진찰을 받음
  • 2016.10.10. 임신 41주 산모는 자연양막파수로 22시 35분 병원을 내원하였으며, 양수색 태변착색임, 23시부터 태아감시장치 모니터링 시작하였으며 23시 20분 태아심음 변이도가 감소하여 산모에게 산소투여하고 산모의 자세를 측와위로 변경하였고, 23시 30분 태아심음 개선되지 않았음
  • 이후 00시 35분부터 태아심장소리 잘 안들리며, 간혹 끊어져 00시 38분 초음파검사 시행한 결과 태아서맥으로 응급제왕절개술 결정함
  • 2016.10.11. 01시 05분 제왕절개술로 2.88kg 여아 분만하였으나, 아프가스코어 1분 0점, 5분 0점으로 울음, 움직임 없이 쳐짐, 심폐소생술 지속하였으나 태아심박동 없어 보호자에게 상황설명하고 02시 05분 심폐소생술 중지함
태아의 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 분만의료기관 자연사산

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • 의료진이 태아심음을 찾지 못하여 시간이 지체됨
피청구인
  • ① 태아감시장치 확인 중 00시 35분 이후 태아심박수 확인이 어려워 여러 번 측정을 시도하였으나, 간헐적 박동으로 00시 37분 초음파 검사를 시행함
  • ② 즉시 응급제왕절개술을 결정하고 01시 5분 제왕절개술로 분만하였으나 태아 피부가 창백하고 늘어진 상태였으며, 호흡이 없어 기도흡입 결과 다량의 태변이 배출됨
  • ③ 분만 후 지속적으로 심폐소생술을 시행하였으나 회복되지 않았음
분쟁쟁점
  • ① 산전 진찰의 적절성
  • ② 분만과정의 적절성
의학적 판단
  • ① 산전 진찰 적절성
  • - 2016.2.5.(임신 6주 4일)부터 10.1.(임신 39주5일)까지 이루어진 산전 진찰 과정은 적절하였음. 그러나 청구인은 10.1.(임신 39주 5일)까지 외래 진찰이 정상적으로 이루어졌음
  • - 임신말기의 산전진찰은 대체로 7일 간격으로 시행하나, 이 건의 경우 분만예정일(10.5.)을 넘겨서까지 10일 정도 외래방문이 없었음
  • ② 분만과정의 적절성
  • - 임신 41주인 2016.10.10. 21시 30분에 자연양막파수 되어 22시 35분경에 피청구인 병원에 입원하였으며, 당시 자궁경부 2F개대, 70% 소실도, 태아하강도 –3이었고, 양수에 태변 착색이 있고 태아심음 146회/분으로 간호기록지에 기술되어 있음. 23시경 태아심음 자궁수축 감시장치(NST라 기술되었음)를 이용한 자궁수축 및 태아심음의 측정이 시작되었고, 23시 20분경 태아심음 160회/분이나, 태아심음 변이도가 감소되어 보존적 치료인 산모의 자세를 측와위로 변경하였으나 23시 30분 태아 심음 개선되지 않음
  • - 2016.10.11. 00시 5경 자궁개대 2~3cm, 70% 소실도, 태아하강도 –3으로 분만 진행되었고, 태아심음 152회/분 이었으며, 00시 35분경에 태아 심음 120회/분으로 관찰되지만 심장소리 잘 안 들려서 00시 38분경에 초음파검사로 태아서맥이 확인되어, 태아곤란증으로 응급제왕절개술을 결정하고 01시 05분 여아 2.88kg, 아프가점수 0/0으로 사산하였으며, 다량의 태변흡입을 확인 한 바 있음. 따라서 제왕절개술을 통해 태아를 분만하였기 때문에 제왕절개술의 결정 및 시술 시기가 지연되었다고 보기 어려움
  • - 태아감시장치는 산모의 자세, 태아의 위치, 자궁의 수축 등의 원인으로 정확하게 측정하기 어려운 경우도 있기 때문에 중간에 태아의 심박동수를 측정하지 못하였다고 하여 태아감시 과정에 과실이 있다고 보기 어려움
  • - 이상의 분만과정을 보면 입원 당시 10.10. 23시 35분경 양막 파수된 후 태변착색이 있었던 입원 시 또는 태아 심음의 반응도가 산모 측와위 자세 변경에도 불구하고 개선되지 않은 23시 30분경에 좀 더 적극적인 분만조치를 하지 않은 아쉬움이 있음. 그러나 보다 조기(1시간 30분전)에 응급제왕절개술을 하였다 하더라도 태아에게 큰 영향을 줄 수 있는 인과 관계는 없었을 것으로 생각되며, 예후 또한 특별히 달라지지 않았을 것으로 추정됨 인 과 관 계 신생아 태변흡입증후군은 분만 전 또는 분만 중에 태아가 저산소성-허혈성 등의 충격을 받을 때 태아가 자궁내에서 태변을 배출하게 되고 태변에 착색된 양수를 통해 태변이 태아나 신생아의 기도지 내로 흡입되어 일어나는 폐질환임 만삭아나 과숙아에게 주로 발생하며 태변이 양수에 착색되는 것은 전체 분만의 5~15%에서 일어나나, 이들 중 단지 5%정도만이 태변흡입증후군으로 이행됨 따라서 태변흡입에 의한 태변흡입증후군은 태아의 저산소성 허혈성 손상과 관계가 있으며 태아 저산소성 허혈성 손상 원인은 다양하나 알 수 없는 경우가 많고 이를 미리 알기 위해 가장 많이 사용되는 방법이 태아 심박동 측정임 태아의 사망원인은 부검을 하지 않아 정확히 알 수 없으나, 2016.10.10. 22시 35분경 입원당시 양수의 태변착색이 있었고, 분만 시에 심한 태변 흡입이 발견된 것으로 보아 입원 전 또는 입원 시기에 자궁 내 태아에게 저산소증을 유발하는 태아기능부전(태아가사상태)등이 발생하였고, 저산소증 및 산성혈증에 의한 저산소성 허혈성 손상 등이 발생하여 사망한 것으로 유추됨

인과관계

  • - 신생아 태변흡입증후군은 분만 전 또는 분만 중에 태아가 저산소성-허혈성 등의 충격을 받을 때 태아가 자궁내에서 태변을 배출하게 되고 태변에 착색된 양수를 통해 태변이 태아나 신생아의 기도지 내로 흡입되어 일어나는 폐질환임
  • - 만삭아나 과숙아에게 주로 발생하며 태변이 양수에 착색되는 것은 전체 분만의 5~15%에서 일어나나, 이들 중 단지 5%정도만이 태변흡입증후군으로 이행됨
  • - 따라서 태변흡입에 의한 태변흡입증후군은 태아의 저산소성 허혈성 손상과 관계가 있으며 태아 저산소성 허혈성 손상 원인은 다양하나 알 수 없는 경우가 많고 이를 미리 알기 위해 가장 많이 사용되는 방법이 태아 심박동 측정임
  • - 태아의 사망원인은 부검을 하지 않아 정확히 알 수 없으나, 2016.10.10. 22시 35분경 입원당시 양수의 태변착색이 있었고, 분만 시에 심한 태변 흡입이 발견된 것으로 보아 입원 전 또는 입원 시기에 자궁 내 태아에게 저산소증을 유발하는 태아기능부전(태아가사상태)등이 발생하였고, 저산소증 및 산성혈증에 의한 저산소성 허혈성 손상 등이 발생하여 사망한 것으로 유추됨

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력 의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’17.2.22. ’17.3.29. 1천 5백만원 보상 ’17.4.14. 51일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 산모가 임신 41주 피청구인 병원에서 제왕절개술로 2280g 여아를 분만 하였으나, 심한 태변 흡인이 발견된 것으로 보아 자궁 내 태아에게 저산소증을 유발하는 태아기능부전(태아가사상태) 등이 발생하였고, 저산소증 및 산성혈증에 의한 저산소성 허혈성 손상 등이 발생하여 태아가 사망한 것으로 추정되는 건으로 보상대상 요건에 부함됨
(쟁점2)충분한 주의의무 이행 여부
  • 산모는 예정일을 넘긴 임신 41주 1일 자연양막파수로 피청구인병원을 내원하였고, 태아감시장치를 이용한 자궁수축 및 태아심음을 측정하던 중 의료진은 태아심음이 잘 들리지 않아 초음파검사를 시행함
  • 초음파 검사 결과, 태아서맥이 확인되어 응급제왕절개술을 결정하고 약 25분만에 분만을 완료하였으나, 사산된 상태로 태아가 분만됨
  • 부검을 시행하지 않아 정확한 사망원인은 알 수 없지만, 과숙아의 경우 산모의 태반 기능이 건강하지 못하여 분만 시 충분한 산소공급이 어려워 자궁 내 태아에게 저산소증을 유발하였을 것으로 추정
심의결과

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