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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
갈색세포종에 의한 사망 사례
사고유형 산모사망
청구인
피청구인

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 초산 부검여부
재태주부 40+4주 산모과거병력
분만방법 질식분만 조회수 2628

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 만29세)는 초산모로 2013.1.7.피청구인 병원에서 임신 확인 후 정기적으로 산전진찰을 받음
  • 2013.9.15. 재태주수 40주 4일 상태에서 10시 진통이 시작되었고, 13시 태아심박동수는 156회/분으로 확인되었으며, 자궁경부개대 3cm, 태아선진부하강도 –1로 측정되어 무통 주사 적용 후 13시 20분부터 옥시토신 혼합액을 투여함
  • 2013.9.15. 20시 41분 질식분만을 통해 3260g 여아 출산되었으며, 1분 아프가점수는 9점, 5분 아프가 점수는 10점으로 측정되고, 산모의 혈압은 100/60mmHg, 맥박 96회/분으로 확인되어 자궁수축제를 주입하였음
  • 2013.9.15. 20시 55분 산모가 두통을 호소하였고, 혈압은 150/90mmHg 측정되었으며, 21시 산모의 혈압 170/100mmHg으로 측정되어, 혈압강하제(하이드랄라진 1/2A)를 정맥 주사함
  • 2013.9.15. 22시 산모의 혈압 130/80mmHg 측정되고, 자궁 수축 양호한 상태로 질출혈 없음을 확인함
  • 2013.9.15. 22시 30분 산모의 혈압 170/100mmHg 측정되어 혈압강하제(하이드랄라진 1/2A)를 정맥투여하고 무통 주사를 제거하였으나, 두통, 오심 및 구토 증상이 있어 22시 40분 전원결정하고 23시 인근 ○○○○○○병원(종별 종합병원)으로 전원 조치함, 전원시점 산모의 혈압 150/90mmHg, 맥박 116회/분 측정됨
전원 의료기관 진료경위
  • 2013.9.15. 23시 10분 전원된 의료기관 도착 당시 산모의 혈압 150/67mmHg, 맥박 87회/분, 호흡 28회/분 측정됨
  • 혈전검사에서 D-dimer 7661ng/mL 상승 소견 확인 되었으며 폐색전증과 심부정맥혈전증 의증으로 폐CT(pulmonary angiography)를 시행하였으며, CT 검사 결과상 우측부신에 종괴 소견 보여 갈색세포종 의증으로 진단함
  • 2013.9.16. 5시 이후부터 수축기혈압 200mmHg, 심박동 180회까지 상승소견 보여 의료진은 혈압 및 심박동수를 조절하였으나 조절되지 않았음
  • 2013.9.16. 10시 경 산모 심정지 발생하여 1분간 심폐소생술 후 자발순환회복(ROSC)되었으나, 이후에도 산모의 혈압, 심박동수가 조절이 안 되는 상태가 지속되었으며,
  • 2013.9.16. 14시 50분경 산모 의식 감소와 함께 산소포화도 저하되면서 심정지 재발하여, 심폐소생술을 반복하였으나 2013.9.16. 15시 40분 산모 사망함
산모의 사인
산모의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 (직접사인) 갈색세포종

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 산모가 출산 후 의식을 잃고 쓰러진 후 흉통과 어지러움, 두통을 호소하였을 때, 의료진의 응급처치가 빠르고 제대로 이루어졌다면 사망에 이르지 않았을 것으로 생각됨
  • ② 무통주사의 부작용으로 인해 응급상황이 발생한 것으로 생각됨
피청구인
  • ① 분만 후 혈압을 지속적으로 측정하였으며, 맥박, 산소포화도도 지속적으로 관찰함, 간헐적인 혈압강하제 투여로 혈압이 조절되는 양상을 보였으며,
  • ② 두통, 오심, 구토, 복부 통증 호소에 따른 증상 위주의 치료를 하는 등 처치를 지속적으로 하였음
  • ③ 무통주사의 통상적인 부작용은 저혈압인데 관찰되지 않음
  • ④ 산전 진찰 중에 특이소견 없이 정상적이었던 산모가 그동안 모르고 있었던 갈색세포종으로 인한 급성고혈압 발작으로 사망한 것임
분쟁쟁점
  • ① 산전 진찰 과정에서 갈색세포종 진단 가능여부
  • ② 무통주사약이 갈색세포종에 악영향을 줄 수 있는지 여부
  • ③ 분만 후 두통, 혈압상승 등 증상에 따른 처치 및 전원의 적절성 여부
의학적 판단
  • ① 산전 진찰 과정에서 갈색세포종의 진단 가능여부
  • - 갈색세포종의 빈도는 고혈압 환자의 0.1~0.6%, 모든 임산부의 0.0002%일 정도로 매우 드물고, 증상은 고혈압, 두통, 발한, 두근거림 등이 나타날 수 있는데 산전 진찰과정 중 이러한 증상의 과거력이나 현 병력이 없어 이를 조기에 진단하기는 어려운 상황으로 판단됨
  • ② 무통주사약이 갈색세포종에 악영향을 줄 수 있는지 여부
  • - 산모에게 무통주사약으로 사용된 페타닐(Fentanyl)과 부피바카인(Bupivacaine)은 일반적으로 갈색세포종 수술 시에도 마취 등의 목적으로 사용되는 약물로 무통주사약이 갈색세포종에 악영향을 주었을 가능성은 낮은 것으로 판단됨
  • ③ 분만 후 두통, 혈압상승 등 증상에 따른 처치 및 전원의 적절성 여부
  • - 의료진은 산모에게 분만 후 발현된 두통, 혈압상승과 관련해 임신성고혈압 및 분만과 관련된 일시적인 혈압상승으로 판단하고, 하이드랄라진(Hydralazine)을 투약한 것은 당시 상황에서 적절한 판단이었으며,
  • - 일반적으로 갈색세포종에 따른 고혈압은 체액 과다가 아닌 혈관수축에 의해서 발생하는 것으로 알려져 있어 의료진의 수액치료의 시행도 가능한 처치였음
  • - 의료진의 처치에도 불구하고 환자의 증상이 호전되지 않아 상급병원으로 전원 한 시점 및 판단은 적절하였다고 사료됨

인과관계

  • 1) 갈색세포종으로 인한 환자 사망의 원인
  • 갈색세포종은 임신 및 분만과 연관될 시 매우 불량한 예후를 나타내는 질환으로 분만 전 갈색세포종을 진단하지 못하였을 경우 태아와 산모의 사망율은 50%에 이르는 것으 로 보고되고 있음. 산모의 사망의 원인으로는 전원의료기관의 기록 상 카테콜라민 급증(catecholamin esurge)에 의한 급성 심근경색으로 추정됨. 산모의 배우자는 산후출혈에 의한 사망의 가능성에 대한 의혹도 제기하고 있으나 분만 후 전원하기 전까지 혈압이 정상 이상으로 유지되었고 전원 의료기관 도착 시 시행한 혈액
  • 2) 무통주사와 환자사망과의 관련성 여부
  • 갈색세포종 수술 시에도 펜타닐(Fentanyl)과 부피바카인(Bupivacaine)이 사용되므로 무통 주사와 환자사망의 관련성은 희박할 것으로 생각되며, 또 펜타닐(Fentanyl)은 부작용으로 저혈압을 유발시킬 수 있는데 산모는 저혈압 발생 기록이 관찰되지 않고 있어서 무통주 사와 환자사망의 관련성은 낮은 것으로 사료됨
  • 3) 수액과다 주입과 사망과의 관련성 여부
  • 갈색세포종에서 혈압 상승의 원인은 혈관 수축이 원인이며, 일반적으로는 혈관 수축에 의해 체액량이 감소되어 있는 상태이기 때문에 갈색세포종을 수술하기 전에는 충분한 수액을 주입한 후에 수술을 진행하게 됨
법률적 검토
  • 이 사건의 경우 분만과정에서 의료진의 과실로 인해 산모가 사망에 이르렀다고 인정하기 어렵고, 분만과정에서 의료진의 업무상 주의의무 위반을 인정할 만한 행위를 찾기 힘듬
  • 산모는 분만 후 14분이 경과한 시점에 두통을 호소하였고, 이에 의료진은 대증요법을 적용하다가 2시간 정도가 경과한 시점 상급병원으로 전원 하였는데
  • 위 시간의 경과가 산모가 조기에 정밀치료를 받을 기회를 박탈할 정도로 의료진이 신속한 전원의무를 위반하였다고 인정할 만한 사유라고 보기 어려움
  • 그보다 더 빠른 시간 안에 전원이 이루어졌더라면 산모의 사망이라는 악결과를 피할 수 있었다고 인정할 만한 사정도 나타나 있지 않으므로, 이상의 사정을 종합하면, 의료진에게 망인의 사망에 관한 의료 상 과실을 인정하기 어렵다 할 것임

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 보상 총 소요일
’14.01.22. ’14.03.10. 3천만원 보상 ’14.4.24. 92일
  • 보상 총 소요일 (관련근거) 불가항력의료사고 보상제도 운영규정 제34조, 제40조, 제43조
  • - 청구 후 60일 이내 심의 → 심의 결정 후 15일 이내 심의결과 통보 → 통보 후 1개월 이내 보상금 지급
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • - 산모가 재태주수 40주로 질식분만 후 갈색세포종에 의해 사망한 건으로, 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불가항력적으로 산모가 사망하게 된 건으로 보상대상 요건에 부함됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • - 갈색세포종은 매우 희귀한 질환으로 산모의 산전 진료기록상 갈색세포종을 의심할 만한 징후가 없고, 과거력이나 현병력이 없어 의료인이 분만 전에 갈색세포종을 진단하기는 힘들었을 것으로 사료됨
  • - 분만 후 산모는 질출혈이 없었고, 자궁수축이 양호한 상태에서, 분만 10분 후 구토, 오심, 두통 증상을 호소하였으며, 혈압이 상승되는 현상이 확인되어 의료진은 이에 대한 혈압강하제 투여 등 응급상황에 적절한 처치를 하였으나,
  • - 산모의 상태가 호전되지 못하여 의료진은 상급병원으로 산모의 전원을 결정하였으며, 의료진의 전원 시점 및 과정은 적절한 것으로 판단됨
심의결과
  • - 사망진단서에 의하면 산모의 사인은 분만 후 발생된 갈색세포종으로, 이는 산전에 진단과 예방하기 어려운 경우로, 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 산모 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 3천만원을 지급 결정함

의료용어 : 갈색세포종

  • 1) 개념
  • 갈색세포종은 카테콜라민을 분비하는 종양으로 대개는 부신수실의 크롬친화세포에서 유래하는데 부신의 쿠롬친화세포에서 유래할 때는 부신신경종이라고 한다. 매년 100만병당 3∼8명의 새로운 갈색세포종 환자가 발생하는 것으로 추정되고 있는데 지속적인 고혈압을 보이는 환자의 약 00.05∼0.1% 정도가 갈색세포종 환자이며, 이는 전체 갈색세포종 환자의 50%로 생각되고 있고 나머지 절반 정도의 환자는 발작성 고혈압만을 보이거나 또는 혈압이 정상일 것으로 생각되고 있다. 임상적 특징은 발작과 모든 증상은 종양의 카테콜라민 분비 효과로 인한 결과이다. 임상양상은 매우 다양한데 대부분 두통, 심계항진, 발한이 존재한다. 다른 특징으로는 불안, 흉통, 복통, 오심, 구토 종종 감각이상이 동반된다.
  • 2) 임신 중 갈색세포종 진단과 증상
  • 임신 중 갈색세포종은 임신중이 아닐 때에나 비슷한 임상증상을 나타내지만, 임신과 연관된 예가 극히 드믈고, 때로는 임상증상이 자간전증과 비슷하므로 진단이 간과되는 수가 많기 때문에 이 질환에 대한 임상적 의심을 가지고 초기 진단에 노력하여야함 심한 고혈압, 두통 심계항진, 발한 과다 증상이 동반되거나 갈색세포종의 가족력이 있을 때에는 꼭 생화화적 검사를 시행하여야 함
    일반적으로는 자간전증에서의 고혈압은 단백뇨와 동반되고 임신3기에 발생하는 경우가 많아서 임신 20주 이전에 단백뇨가 동반되지 않은 고혈압이 발생할 경우에는 반드시 의심을 해야 함
    임신 중 갈색세포종은 드문 질환이지만, 출산 전에 진단되지 못하였을 때 산모와 태아 의 치사율이 각각 34~48%, 36~54%에 이르는 치명적인 질환이므로 조기 진단과 적절한 치료를 필요로 하고, 산전진단이 되어 적절히 치료하였을 경우 산모와 태아의 사망률이 각각 0%, 15%로 감소하는 것으로 알려져 있는데, 갈색세포종의 산전진단에 있어서 가장 중요한 것은 의사가 갈색세포종에 대한 의심을 두는 것임
  • (출처 대한내분비학회, 내분비대사학 제2판, 350∼367)
    조용호 외 5인 임신중기에 진단된 갈색세포종 1예 대한주산회지 15(4): 2004, 404∼409
    백기현 회 11인 임신중 전자간증으로 오인되었던 갈색세포종 1예 대한내분비학회지 10(3):1995, 295∼299)

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