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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
질병G로 인한 산모 사망 사례
사고유형 산모사망
청구인 배우자
피청구인 O산부인과의원(종별 의원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주수 40+4주 산모과거병력
분만방법 질식분만 조회수 3127

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 20대 후반)는 초산모로 2013.1.7.피청구인 병원에서 임신 확인 후 정기적으로 산전진찰을 받음
  • 2013.4.20. 재태주수 40주 4일 상태에서 8시 30분 진통이 시작되었고, 11시 30분 태아심박동수는 156회/분으로 확인되었으며, 자궁경부개대 3cm, 태아선진부하강도 –1로 측정되어 무통 주사 적용 후 13시 20분부터 옥시토신 혼합액을 투여함
  • 2013.4.20. 19시 11분 질식분만을 통해 3260g 여아 출산되었으며, 1분 아프가점수는 9점, 5분 아프가 점수는 10점으로 측정되고, 산모의 혈압은 100/60mmHg, 맥박 96회/분으로 확인되어 자궁수축제를 주입하였음
  • 2013.4.20. 19시 25분 산모가 두통을 호소하였고, 혈압은 150/90mmHg 측정됨
  • 2013.4.20. 20시 30분 산모의 혈압 130/80mmHg 측정되고, 자궁 수축 양호한 상태로 질출혈 없음을 확인함
  • 2013.4.20. 21시 산모의 혈압 170/100mmHg 측정되어 혈압강하제(하이드랄라진 1/2A)를 정맥투여하고 무통 주사를 제거하였으나, 두통, 오심 및 구토 증상이 있어 21시 10분 전원결정하고 21시 30분 인근 ○○○○○○병원(종별 종합병원)으로 전원 조치함, 전원시점 산모의 혈압 150/90mmHg, 맥박 116회/분 측정됨
전원 의료기관 진료경위
  • 2013.4.20. 21시 40분 전원된 의료기관 도착 당시 산모의 혈압 150/67mmHg, 맥박 87회/분, 호흡 28회/분 측정됨
  • 혈전검사에서 D-dimer 7661ng/mL 상승 소견 확인 되었으며 폐색전증과 심부정맥혈전증 의증으로 폐CT(pulmonary angiography)를 시행하였으며, CT 검사 결과상 우측부신에 종괴 소견 보여 질병G 의증으로 진단함
  • 2013.4.21. 3시 30분 이후부터 수축기혈압 200mmHg, 심박동 180회까지 상승소견 보여 의료진은 혈압 및 심박동수를 조절하였으나 조절되지 않았음
  • 2013.4.21. 8시 30분경 산모 심정지 발생하여 1분간 심폐소생술 후 자발순환회복(ROSC)되었으나, 이후에도 산모의 혈압, 심박동수가 조절이 안 되는 상태가 지속되었으며,
  • 2013.4.21. 13시 20분경 산모 의식 감소와 함께 산소포화도 저하되면서 심정지 재발하여, 심폐소생술을 반복하였으나 2013.4.21. 14시 10분 산모 사망함
산모의 사인
산모의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 (직접사인) 질병G

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 산모가 출산 후 의식을 잃고 쓰러진 후 흉통과 어지러움, 두통을 호소하였을 때, 의료진의 응급처치가 빠르고 제대로 이루어졌다면 사망에 이르지 않았을 것으로 생각됨
  • ② 무통주사의 부작용으로 인해 응급상황이 발생한 것으로 생각됨
피청구인
  • ① 분만 후 혈압을 지속적으로 측정하였으며, 맥박, 산소포화도도 지속적으로 관찰함, 간헐적인 혈압강하제 투여로 혈압이 조절되는 양상을 보였으며,
  • ② 두통, 오심, 구토, 복부 통증 호소에 따른 증상 위주의 치료를 하는 등 처치를 지속적으로 하였음
  • ③ 무통주사의 통상적인 부작용은 저혈압인데 관찰되지 않음
  • ④ 산전 진찰 중에 특이소견 없이 정상적이었던 산모가 그동안 모르고 있었던 질병G로 인한 급성고혈압 발작으로 사망한 것임
분쟁쟁점
  • ① 산전 진찰 과정에서 질병G 진단 가능여부
  • ② 무통주사약이 질병G에 악영향을 줄 수 있는지 여부
  • ③ 분만 후 두통, 혈압상승 등 증상에 따른 처치 및 전원의 적절성 여부
감정서 소견
  • ① 산전 진찰 과정에서 질병G의 진단 가능여부
  • - 질병G의 빈도는 고혈압 환자의 0.1~0.6%, 모든 임산부의 0.0002%일 정도로 매우 드물고, 증상은 고혈압, 두통, 발한, 두근거림 등이 나타날 수 있는데 산전 진찰과정 중 이러한 증상의 과거력이나 현 병력이 없어 이를 조기에 진단하기는 어려운 상황으로 판단됨
  • ② 무통주사약이 질병G에 악영향을 줄 수 있는지 여부
  • - 산모에게 무통주사약으로 사용된 페타닐(Fentanyl)과 부피바카인(Bupivacaine)은 일반적으로 질병G 수술 시에도 마취 등의 목적으로 사용되는 약물로 무통주사약이 질병G에 악영향을 주었을 가능성은 낮은 것으로 판단됨
  • ③ 분만 후 두통, 혈압상승 등 증상에 따른 처치 및 전원의 적절성 여부
  • - 의료진은 산모에게 분만 후 발현된 두통, 혈압상승과 관련해 임신성고혈압 및 분만과 관련된 일시적인 혈압상승으로 판단하고, 하이드랄라진(Hydralazine)을 투약한 것은 당시 상황에서 적절한 판단이었으며,
  • - 일반적으로 질병G에 따른 고혈압은 체액 과다가 아닌 혈관수축에 의해서 발생하는 것으로 알려져 있어 의료진의 수액치료의 시행도 가능한 처치였음
  • - 의료진의 처치에도 불구하고 환자의 증상이 호전되지 않아 상급병원으로 전원 한 시점 및 판단은 적절하였다고 사료됨

인과관계

  • 1) 질병G으로 인한 환자 사망의 원인
  • 질병G는 임신 및 분만과 연관될 시 매우 불량한 예후를 나타내는 질환으로 분만 전 질병G를 진단하지 못하였을 경우 태아와 산모의 사망율은 50%에 이르는 것으 로 보고되고 있음. 산모의 사망의 원인으로는 전원의료기관의 기록 상 카테콜라민 급증(catecholamin esurge)에 의한 급성 심근경색으로 추정됨. 산모의 배우자는 산후출혈에 의한 사망의 가능성에 대한 의혹도 제기하고 있으나 분만 후 전원하기 전까지 혈압이 정상 이상으로 유지되었고 전원 의료기관 도착 시 시행한 혈액
  • 2) 무통주사와 환자사망과의 관련성 여부
  • 질병G 수술 시에도 펜타닐(Fentanyl)과 부피바카인(Bupivacaine)이 사용되므로 무통 주사와 환자사망의 관련성은 희박할 것으로 생각되며, 또 펜타닐(Fentanyl)은 부작용으로 저혈압을 유발시킬 수 있는데 산모는 저혈압 발생 기록이 관찰되지 않고 있어서 무통주 사와 환자사망의 관련성은 낮은 것으로 사료됨
  • 3) 수액과다 주입과 사망과의 관련성 여부
  • 질병G에서 혈압 상승의 원인은 혈관 수축이 원인이며, 일반적으로는 혈관 수축에 의해 체액량이 감소되어 있는 상태이기 때문에 질병G를 수술하기 전에는 충분한 수액을 주입한 후에 수술을 진행하게 됨
법률적 검토
  • 이 사건의 경우 분만과정에서 의료진의 과실로 인해 산모가 사망에 이르렀다고 인정하기 어렵고, 분만과정에서 의료진의 업무상 주의의무 위반을 인정할 만한 행위를 찾기 힘듬
  • 산모는 분만 후 14분이 경과한 시점에 두통을 호소하였고, 이에 의료진은 대증요법을 적용하다가 2시간 정도가 경과한 시점 상급병원으로 전원 하였는데
  • 위 시간의 경과가 산모가 조기에 정밀치료를 받을 기회를 박탈할 정도로 의료진이 신속한 전원의무를 위반하였다고 인정할 만한 사유라고 보기 어려움
  • 그보다 더 빠른 시간 안에 전원이 이루어졌더라면 산모의 사망이라는 악결과를 피할 수 있었다고 인정할 만한 사정도 나타나 있지 않으므로, 이상의 사정을 종합하면, 의료진에게 망인의 사망에 관한 의료 상 과실을 인정하기 어렵다 할 것임

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • - 산모가 재태주수 40주로 질식분만 후 질병G에 의해 사망한 건으로, 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불가항력적으로 산모가 사망하게 된 건으로 보상대상 요건에 부함됨
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • - 질병G는 매우 희귀한 질환으로 산모의 산전 진료기록상 질병G를 의심할 만한 징후가 없고, 과거력이나 현병력이 없어 의료인이 분만 전에 질병G를 진단하기는 힘들었을 것으로 사료됨
  • - 분만 후 산모는 질출혈이 없었고, 자궁수축이 양호한 상태에서, 분만 10분 후 구토, 오심, 두통 증상을 호소하였으며, 혈압이 상승되는 현상이 확인되어 의료진은 이에 대한 혈압강하제 투여 등 응급상황에 적절한 처치를 하였으나,
  • - 산모의 상태가 호전되지 못하여 의료진은 상급병원으로 산모의 전원을 결정하였으며, 의료진의 전원 시점 및 과정은 적절한 것으로 판단됨
심의결과
  • - 사망진단서에 의하면 산모의 사인은 분만 후 발생된 질병G로, 이는 산전에 진단과 예방하기 어려운 경우로, 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 산모 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 3천만원을 지급 결정함
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