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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
심폐부전에 의한 사망 사례
사고유형 신생아사망 -
청구인 신생아의 부모
피청구인 ○○○병원(종별 병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 2회 부검여부
재태주부 36+5주(산모 40세) 산모과거병력 -
분만방법 제왕절개술 조회수 1715

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 만40세)는 2회 분만력이 있는 경산모임
  • 2013.11.16. 피청인 병원에서 쌍태아의 재태주수 6주 5일을 진단 후 산전진찰을 지속함
  • 2014.1.20. 다운증후군, 에드워드 증후군 및 신경관 결손 산전 검사결과 저위험군으로 확인됨
  • 2014.4.12. 정밀초음파상 태아의 특이 이상 소견은 확인 안되었음, 태아 몸무게 우측 태아, 1002g, 좌측 태아 1209g 측정
  • 2014.5.25. 산모는 조기진통(배뭉침)으로 입원하여 수액, 자궁수축억제제 치료받았으며 당시 태아 몸무게 우측 태아 1958g, ,좌측태아 2,544g 측정됨
  • 2014.5.29. 산모 퇴원함
  • 2014.6.5. 산모 재태주수 35주 5일 10시 제왕절개술을 시작하였으며, 수술 전 우측태아 심박동 156회/분, 좌측태아 심박동 134회/분 측정되었음
  • 2014.6.5. 10시 30분 제왕절개술로 첫 번째 2530g 여아 출생, 태변착색(-), 1분 아프가점수 5점, 5분 아프가점수 5점 기록, 10시 31분 두 번째 2140g 여아 출생, 1분 아프가점수 2점, 5분 아프가점수 0점 기록되어,
  • 의료진은 첫 번째 아이에게 즉시 기도삽관, 흡인, 앰부배깅(산소투여)치료하고 11시 30분경 소아과의사와 함께 상급병원(종별 상급종합병원)으로 전원함(2014.6.18. 퇴원함)
  • 두 번째 아이도 즉시 기도삽관, 흡인, 앰부배깅(산소투여), 심폐소생술 처치를 하였으나, 2014.6.5. 10시 46분 심폐부전으로 사망함
신생아의 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 심폐부전

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 임신 초반에는 쌍태아의 몸무게가 2주차, 출산 시에는 몸무게가 20% 정도로 심각한 상황이었음에도, 의료진은 단일융모막인지에 대하여 인지하지 못하고 있었으며, 산전검사 과정에서 주의를 충분히 기울이지 않았음
  • ② 쌍태아간 수혈증후군이 발생한 경우에는 진통억제제 ‘유토파’주사제를 투여할 경우 태아의 사망률이 높아지는 것으로 의료진의 과실로 아이가 사망한 것임
피청구인
  • ① 일란성, 이란성 상관없이 산전검사는 동일하며 출산방법에서도 차이가 없고, 쌍태아의 몸무게는 임신기간 내내 불일치 없고, 자궁 내 성장지연 없이 잘 크다가 마지막 초음파에서 몸무게가 20% 차이는 났으나 응급제왕절개 수술을 요하는 정도는 아니었음
  • ② 출생 직후 망아는 심박수 10~20회/분이었고, 자극에 대한 반응이 매우 미비하여 1분 아프가 점수 2점 이어서 곧바로 응급소생술을 시행하였으나, 5분 아프가점수 0점 기록되었음
  • ③ 출생 직후 가사상태를 보이는 망아에 대하여 신속하고 적절하게 심폐소생술 등의 응급조치를 시행하였으므로, 의료진의 과실로 사망에 이르게 되었다고 볼 수 없음
분쟁쟁점
  • ① 일란성, 이란성 여부 판별의 필요성 및 본 건에서의 적절성
  • ② 산전 진찰 과정 및 조기진통으로 입원 후 출산 전까지 태아감시 적절성
  • ③ 제왕절개수술 전 설명의 적절성 및 수술 상 과실 유무
  • ④ 출생 후 사망한 신생아에 관한 응급처치의 적절성
의학적 판단
  • ① 일란성, 이란성 여부 판별의 필요성 및 본건에서의 적절성
  • - 통상적으로 태낭이 두 개라면 이융모막(이란성) 쌍태아로 판단하는데, 태낭은 임신 초기에 보면 구별이 가능한 것으로 당시의 초진소견으로 보아 태낭의 개수가 명시되지 않아 초진의사가 구분을 못한 것으로 보임
  • ② 산전 진찰 과정 및 조기진통으로 입원 후 출산 전까지 태아감시 적절성
  • - 산전 진찰 과정은 일란성, 이란성을 정확하게 구분되지 않았다 하더라도 조기진통이 온 것 이외에는 적절하게 산전 진찰이 시행되었고, 조기진통이 발생한 후에도 입원을 통해 자궁수축을 효과적으로 치료한 것으로 판단되며, 출산 전까지 태아감시도 적절하였음
  • ③ 제왕절개수술 수술 상 과실 유무
  • - 첫째 아기와 둘째 아기와의 분만간격이 1분으로, 정상적인 간격으로 분만된 것으로 추정되며 마취기록에서도 특이한 사항을 발견할 수 없어 제왕절개술 과정에는 문제가 없었던 것으로 보임
  • - 출생하기 1시간 전까지 정상이었던 태아가 출생 후 상태가 좋지 않아 사망한 것으로 마취과정 및 출산과정에서 특별한 과실을 발견하기 어렵고, 또한 부검이 시행되지 않았기 때문에 정확한 사망 원인을 알기는 어려운 것으로 사료됨
  • - 다만, 생존한 신생아에게도 빈혈, 무호흡 증상이 있었던 것으로 보아 쌍태아인 사망한 신생아에게도 같은 증상이 있었던 것으로 추측됨
  • ④ 출생 후 사망한 신생아에 관한 응급처치의 적절성
  • - 사망한 신생아에게 기도삽관, 흡인을 하고 15분간 심폐소생술 등을 시행하였으나, 심폐기능이 회복되지 못하고 사망한 것으로 응급처치 및 전원에 있어서는 특별한 과실은 없었던 것으로 판단됨

인과관계

  • 신생아 사망의 원인
  • - 출생하기 전날까지 시행된 비수축검사에서 태아의 이상을 발견할 수 없었으며, 제왕절 개수술 당일 시행한 비수축검사에서 좌측 태아는 심박동수가 160∼180회/분으로 다소 증가된 상태였으나, 변이도는 정상이었고 우측 태아는 심박동수 및 변이도 등 정상 소견을 보여주었으나 출생 후 아프가 점수가 1분 2점, 5분 0점이었고 심폐소생술을 실시하였으나 회복되지 못하고 사망한 것으로 보임
  • - 산전 진찰이나 분만방법 등에 있어서 난성에 따른 차이점은 없고, 임신말기까지 특별한 합병증 없이 임신이 잘 유지 된 점으로 보아 난성의 판별과 신생아 사망과 관련이 있는 것으로 보기 어려움
법률적 검토
  • 특별히 이 사건의 진료과정에서 의료진의 업무상 주의의무 위반을 인정하기 어려우며, 산모가 상급기관에 전원하여 제왕절개술을 시행하였을 경우 다른 결과가 있었을 가능성을 배제할 수는 없지만 임신 35주 이후 태아의 체중이 2000g이 넘을 경우 분만 전문병원에서는 통상적으로 상급병원으로 전원하지 않고 분만을 하고 있으며 분만 후 태아의 상태가 좋지 않을 경우 전원조치 하는 것이 일반적이므로, 의료진이 산모를 상급병원으로 전원하지 않고 분만한 행위가 주의의무를 소홀히 한 것이라 보기 어려움
  • 또한, 산모는 통상적인 수준에서 보아 전원조치가 필요하였던 것으로 인정하기는 어려우며, 분만 전 태아의 상태로 보아 상급병원으로의 전원이 불가피하였거나 상금병원으로 전원하였더라면 사망이라는 악결과를 피할 수 있었다고 인정할 만한 사정도 나타나 있지 않음
  • 결국, 피청구인에게 진료 상 과실이 인정되지 않고 전원의무 위반도 인정되기 어려워 신생아의 사망으로 인한 손해배상책임을 인정하기 어려우므로 손해배상책임의 범위를 검토하는 것은 적절하지 않다 할 것임

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’15.01.02. ’15.02.09. 2천만원 보상 ’15.2.23. 52일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상 대상 여부
  • 신생아는 쌍태아 중 한명으로 출생체중이 2140g로, 재태주수 35+5주에 제왕절개분만으로 출생즉시 1분 아프가점수 2점, 5분 아프가점수 0점을 기록하며 분만 후 이상 징후로 인해 사망하게 된 건으로 보상대상에 부합함
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 분만으로 인해 쌍생아 중 한명만 사망하게 된 사건으로, 산전 검사 및 분만실로 이동하기 전까지 처치상황에 있어 과실을 찾을 수 없음
  • 출생 직후 응급상황에 대해 의료진은 충분한 주의의무를 다하였다고 판단됨
심의결과
  • 쌍태아 중 1명이 출생 15분 만에 사망하게 된 사건으로 사망진단서에 따르면 신생아 사인은 심폐부전으로, 출생 후 급격하게 사망하는 경우는 보편적이지 않은 사건으로, 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 발생한 신생아 사망사고에 해당됨.
  • 다만, 쌍생아 분만의 위험요소와 신생아 사망의 선천적 요인 유발 가능성 등을 종합적으로 판단하여 보상금은 2천만원으로 결정함

의료용어 : 단일 융모막 쌍태아

  • 임신낭이 2개이고 각각에 태아와 난황막이 1개씩 확인되면 이융모막 쌍태, 임신낭이 1개이고 그 안에 태아가 둘 확인되면 일융모막 쌍태임
  • 일융모막 쌍태 중에서 난황막이 1개 확인되면 일양막 일융모막쌍태(MCMA쌍태), 2개 확인되면 이양막 일융모막쌍태(MCDA 쌍태)임
  • 단일 일융모막 쌍태에서는 한 개의 태반을 두 태아가 공유하므로, 태반의 문합혈관에 의한 혈류 불균형이 생겨, 약 15%에서 쌍태아간 수혈증후군이 발생하고, 일측 쌍태아의 사망 등이 합병되기 쉬움
  • 단일 융모막, 단일 양막 쌍태아는 전체 쌍태아의 1% 미만의 빈도를 차지하는데, 쌍태 아의 탯줄이 서로 꼬여 혈액 장애 등의 이상이 흔하므로 예후는 극히 불량하고, 주산기 사망률이 약 50% 이상에 이름
  • 다태임신에서는 임신초기의 막성진단이 이후의 관리상 중요하므로, 임신 10주 전후에 질식초음파검사에서 막성진단을 행함
  • 임신 중기에 태아와 태아의 사이에 감사 사인(Twin peak sign)이 보이면 이융모막성일 가능성이 높음


  • 출처 산과, 글로북스 편집국, 2009 글로북스

의료용어 : 쌍태아간 수혈증후군

  • 태반의 문합혈관을 통하여 두 태아 사이에 순환혈류량의 불균형이 생겨, 양측 태아의 환부전을 일으키는 증후군임. 수혈아는 순환혈액량 증가로 울혈성 심부전을 일으키고, 악화되면 태아수종을 일으킴
  • 원인은 태반의 혈관 연결에 의한 것인데, 특히 태반 표면과 심층부에 동정맥 연결을 동반할 때 많이 나타남, 임신중에 쌍태아간 수혈증후군이 발생한 경우에는 수혈아, 공혈 아 모두 태아곤란증에 빠져 사망할 수 있음. 주산기사망률은 60~100%에 이름

  • 태반을 양측 태아가 공유하는 단일 융모막 쌍태의 약 15%에서 보임
  • 쌍태아간 수혈증후군의 진단은 쌍태아간 체중이 20%이상 차이가 날 때, 혈색소 수치가 5g/dL 이상 차이를 보일 때, 제대동맥 수축이완 비율의 차이가 0.4 이상일 때 초음파로 태변을 경유한 혈관 단락을 진단하였을 때, 쌍태아 중 혈액을 제공하는 태아 (공혈아) 측의 양수과소증과 수혈을 받는 태아(수혈아)측의 양수과다증이 동반되어 있을 때에 진단할 수 있음
  • 최근 초음파 소견에 따라 쌍태아간 수혈증후군을 여러단계로 나누어 그 예후를 예측하고 있는데, 단계를 나누는 분류는 예후의 예측뿐 아니라 치료 방법을 선택하는 데에도 중요함

  • 1단계는 양수 과소 및 과다증이 있으면서 제공태아(공혈아)의 방광을 관찰 할 수 있었던 경우, 2단계는 제공태아의 방광이 더 이상 차는 것을 보지 못할 경우, 3단계는 도플러 검사의 결과가 제공태아의 제대 동맥의 이완기말 혈류가 없거나 역류인 비정상 소견을 보인 경우, 4단계는 태아 수종의 소견을 보인 경우, 5단계는 일측 또는 양측의 태아가 사 망한 경우로 정의
  • 치료방법으로 연속적 양수감소술(양수흡인제거술), 쌍태아간 양막 절개술, 레이저를 이용한 태반 연결 혈관 절제(태아경하 태반 문합혈관 레이저 응고술), 제대폐색 등의 방법이 있음
  • 출처 글로북스 편집국, 글로북스 2009

    출처 대한산부인과학회 산과학 2010 군자출판사

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