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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
심부전에 의한 사망 사례
사고유형 신생아사망 -
청구인 신생아의 부모
피청구인 ○○○○○의원(종별 의원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 1회 부검여부
재태주부 36+6주(산모 44세) 산모과거병력 -
분만방법 제왕절개술 조회수 1520

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 산모(여, 만44세)는 과거 재태주수 28주에 조기양막파수로 인해 제왕절개술로 2000g 여아를 1회 분만 경험이 있음
  • 2014.3.14. 산모는 재태주수 31주 2일부터 피청구인 의료기관에서 산전 진찰 받음
  • 2014.3.28. 재태주수 34주 2일 산전 검사에서 태아 몸무게 2300g 측정되었으며, 산모 혈액검사 결과 백혈구 수치 7.44ul, 갑상선 자극호르몬 수치 0.93u/IU/mL, 뇨검사 결과 혈액 2+ 측정됨
  • 2014.4.11. 산모는 재태주수 36주 2일 산전검사에서 태아 몸무게 2660g이 측정되었고, 산모의 흉부 방사선검사 결과 경도의 심비대증 확인되어 제왕절개술 결정 - 2014.4.15. 산모는 재태주수 36주 6일에 제왕절개술을 위해 입원하였으며, 입원 시점 산모 혈압 110/73mmHg, 맥박 98회/분 측정됨
  • 2014.4.15. 14시 8분 산모는 제왕절개술로 2660g 여아를 분만함, 신생아 1분 아프가점수는 8점 측정됨
  • 2014.4.15. 14시 10분 의료진은 신생아 청색증 및 서맥 60회/분 소견이 보여, 앰부배깅 및 산소 2L/분를 신생아에게 주입하고 기관 내 삽관함
  • 2014.4.15. 14시 15분 신생아의 기관 내 삽관 후 폐음은 깨끗하였으며, 신생아의 심박동수 110회/분 기록됨
  • 2014.4.15. 14시 17분 신생아의 맥박이 증가하고 70회/분 산소포화도 60% 측정되어 의료진은 에피네프린 주입함
  • 2014.4.15. 14시 20분 신생아는 청색증 및 서맥(60회/분) 소견이 지속되고, 산소포화도 63%측정되어, 에피네프린 추가 주입함
  • 2014.4.15. 14시 33분 의료진은 신생아의 전원을 결정하고 상급의료기관 ××××××병원(종별 상급종합)으로 전원함
  • 신생아의 119 구급차 이송 시(14시 40분~14시 45분) 의사 2명, 간호사 2명 동승하였으며, 심폐소생술을 지속적으로 실시하였음
전원 의료기관 진료경위
  • 2014.4.15. 14시 45분 전원 의료기관에 도착하여 신생아는 중환자실로 이동되었고, 전원 당시 의료진은 신생아의 심음이 청진되지 않고, 양쪽 호흡음이 감소 상태로 소견되어 흉부 압박을 시작하였음
  • 2014.4.15. 14시 54분 의료진은 기관 삽관 후 양압 환기 및 흉부압박을 지속적으로 하였으며, 신생아 흉부 방사선 검사 결과 양쪽 폐 기흉 소견이 관찰됨
  • 2014.4.15. 15시 8분 신생아는 의료진의 지속적인 소생술에도 불구하고 심박동이 회복되지 않아 사망하게 되었으며, 사망원인은 비특이전 심부전으로 추정됨
신생아의 사인
신생아의 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 전원의료기관 (직접사인)비특이성 심부전
(간접사인)비특이적 호흡부전, 비특이적 기흉/조산아

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 분만 직후 신생아의 서맥과 청색증이 발생되었을 때 의료인이 적절한 처치를 하지 못하여 신생아의 폐에 기흉을 발생시켰음
  • ② 전원 과정에서 청구인들에게 양해를 구하지 않고 전원조치를 하는 등 의료진의 의료행위상 과실로 인한 것이라고 생각함
피청구인
  • ① 신생아에게 발생한 기흉을 기관삽관 중에 관찰 된 태변 흡인 또는 양압 환기에 의해 발생된 것으로 생각됨
  • ② 분만직후 신생아의 초기 반응이 있은 후 폐호흡으로 이행 과정에서 급격한 서맥과 호흡장애가 있어 적절한 응급소생술 시행 하였으며, 전원에 있어서도 신속하게 결정하였음
분쟁쟁점
  • ① 수술 전 태아감시의 적절성 여부
  • ② 출생 직후 응급처치의 적절성 여부
  • ③ 전원조치 및 설명의 적절성 여부
의학적 판단
  • ① 수술 전 태아감시의 적절성 여부
  • - 산모가 제왕절개술을 위해 입원 후 전자태아감시장치에 의한 비수축검사를 시행하여 태아가 정상상태임을 확인한 것으로 보아 수술 전 태아감시는 적절하였던 것으로 사료되며, 출생 직후 신생아 상태도 양호하여 1분 아프가점수가 8점 측정되었음
  • ② 출생 직후 응급처치의 적절성 여부
  • - 그러나 신생아는 출생 2분 후 서맥과 청색증 소견이 있었고, 이에 의료진은 앰부배깅을 하면서 산소를 2L/분 투여하고 산소포화도를 감시 하였으며, 다시 3분 후 상태가 호전되지 않아 기관삽관 및 에피네프린을 투여하는 등 응급처치는 적절하였다고 판단됨
  • - 사망진단서 신생아 간접사인 중 기흉의 발생은 신생아 폐의 선천적인 이상이 원인일 수도 있으나 의료진의 양압 환기나 심폐소생술로 인한 심장압박으로 인해 발생되었을 가능성이 많으며,
  • - 의료진의 심폐소생술로 인해 기흉이 발생할 수 있다고 하여도 환기와 심압박을 충분히 해야 하는 상황이므로 기흉의 발생을 두고 결과적으로 과도하게 하였다고 말할 수는 없음
  • ③ 전원조치 및 설명의 적절성 여부
  • - 전원 결정은 출생 및 상황발생 후 35분이 경과한 점으로 보아 신속하게 이루어 진 것으로 판단되며, 전원과 관련하여 당시 급박하고 응급한 상황에서 의료진이 신생아의 상황과 전원에 대한 설명을 하였더라도 산모나 보호자에게는 충분하고 만족스럽지 못할 가능성은 고려되지만, 이는 당시 정황 상 불가피한 것으로 사료되며 전원 여부에 대한 청구인의 결정권이 침해된 것으로 보이는 어려움

인과관계

  • 1) 신생아 사망 직후 청색증, 서맥의 원인
  • - 분만 전 태아감시에서 이상이 없었고, 출생 후 1분 아프가 점수가 8점이었지만, 출생 2 분 후에 청색증과 서맥이 발생하였고, 산소 공급에도 호전이 없었던 점으로 볼 때, 상기 증상의 원인으로는 청색증이 동반되는 질환 중에서도 동맥관 의존성 심혈관 질환일 가능성이 많음
  • - 복잡 심혈관 기형이 있었을 것으로 추정되는 근거는 ① 출생 후 심폐소생술의 필요성을 의미하는 1분 아프가 점수가 8점으로 정상이었으나 출생 후 2분이 채 지나지 않아서 청색증과 서맥이 발생하였고 ② 산소 공급과 소생술도 회복되지 않고 악화되는 임상 경과를 보인점 등임
  • - 동맥관 의존증 심혈관 질환인 경우 태반을 통해서 산소의 공급이 이루어지는 태아 순환 에서 출생 후 첫울음으로 폐호흡의 시작과 함께 신생아 순환으로 전환되면서 동맥관개 존증이 폐쇄되며, 동맥관개존증의 폐쇄로 인해 청색증과 서맥이 발생한 것으로 판단됨
  • - 이런 경우에 산소 공급은 증상을 오히려 악화시킬 수도 있음, 출생 후 신생아 순환으로 전환하면서 심각한 증상을 유발할 수 있는 질환군으로는 대혈관 전위, 우심 또는 좌심 통로의 아주 심한 협착이나 폐쇄 등의 동맥관 의존성 병변이 있음
  • 2) 신생아 기흉 발생원인
  • - 기흉의 발생은 선천적 이상에 의해 발생할 수도 있으나 심폐소생술 과정에서 폐에 전달 된 과도한 압력에 의해 발생했을 가능성이 가장 많음
  • 3) 신생아 기흉 발생원인
  • - 부검이 시행되지 않아 정확한 사망의 원인은 알 수 없으나, 위에서 설명한 것처럼 동맥관 의존성 심장 질환이 선행 사인으로, 출생 후 신생아 순환으로 바뀌면서 발생한 저산소증과 산증 및 소생술 과정에서 발생한 기흉이 중간 선행사인으로, 심부전이 직접 사인 일 것으로 추정됨
  • - 기흉이 발생하지 않았다고 하더라도 예후는 달라지지 않았을 것으로 추정되며, 분만 후 시행된 처치와 상관없이 신생아의 예후는 다르지 않았을 것으로 사료되어 3차 의료기관 에서 분만을 하였더라도 생존의 가능성이 매우 희박했을 것으로 추정됨
  • - 사망의 원인으로는 신생아 호흡곤란증, 신생아 가사 및 태변흡인증후군 등을 고려할 수 있으나, 수술 전 비수축검사에서 정상 소견을 보여 신생아 가사로 보기는 어려우며,
  • - 태변흡인증후군은 기관삽관 시 태변흡인이 관찰되었다고 하나 산소치료 및 양압환기가 거의 효과를 얻지 못하였고 급격히 사망으로 이르게 되는 임상경과로는 설명이 되기 어려움, 신생아 호흡 곤란증도 상기 임상경과를 고려할 때 사망의 원인으로 보기 어려움
법률적 검토
  • 위의 임상과정 및 사정들을 종합하면, 의료진은 의료행위를 시행하는 과정에서 요구되는 주의의무를 충실이 이행한 것으로 보임
  • 설명의무 위반여부와 관련하여, 당시 응급 상황을 고려할 때 전원 전 의료진의 설명이 청구인에게 충분하고 만족스러운 설명이 되지 않았을 가능성이 있으나 이는 당시 정황 상 불가피한 것으로 사료되며, 전원여부에 대한 신청인의 결정권이 침해된 것으로 보기는 어려워 보임
  • 전원시 주의의무로는 전원 받을 의사로부터 인수승낙을 얻을 의무와 그 의사에게 환자의 상태를 설명할 의무 등이 포함되며 전원의무는 전문가의 책임으로서 당사자에게 설명할 의무까지 부과되는 것으로 보기는 어려움 즉 신생아는 당시 응급상태였기 때문에 설명의무가 부과된다고 보기는 어려움
  • 의료진은 이 사건 일련의 진료행위를 시행함에 있어 요구되는 주의의무를 충실히 이행하였고, 설명의무 위반 또한 인정하기 어려우므로 이 사건 의료행위로 인하여 청구인에게 발생한 손해에 대한 배상책임은 없는 것으로 생각됨
  • 즉, 피청구인에게 신생아의 사망으로 인한 손해배상책임을 인정하기 어려우므로 손해배상책임의 범위를 검토하는 것은 적절하지 않다 할 것임

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
불가항력의료사고 보상 심의 쟁점
보상청구일 보상심의일 심의결과 보상금지급일 심의소요일
’14.08.27. ’14.10.13. 3천만원 보상 ’14.11.3. 68일
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상 대상 여부
  • 신생아는 출생체중이 2660g로, 재태주수 36+6주에 제왕절개분만으로 출생하였으나, 분만 직후 서맥 및 청색증 소견 등 분만 후 이상징후로 인해 의료진이 최선을 다하였지만 불가항력적으로 사망하게 된 건으로 보상대상에 부합함
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 신생아 재태주수 약37주 시점(정확하게는 36주 6일), 산모의 선택에 의해 제왕절개 분만을 함
  • 분만 후 신생아가 미숙아라고 볼 수는 없지만 출생 2분 후부터 청색증 및 서맥 소견을 보이며 상황이 급격이 나빠짐
  • 의료진은 심폐소생술을 하는 등 충분한 노력을 하였지만 신생아의 청색증 및 서맥 등의 상태는 호전되지 못했고 상황 발생 후 35분만에 상급의료기관으로 전원을 결정함
  • 신생아는 산전 태아검사에서 선천적인 요인을 발견할 만한 특이사항이 없었고, 출생 후 2분 만에 상황이 급격하게 나빠져 1시간 이내 신생아가 갑자기 사망하였는데, 이러한 경우는 상당히 보편적이지 않은 경우로 사료됨
  • 다만, 의료진이 분만 전 신생아 호흡곤란, 태아의 폐의 미성숙 등 조산에 대한 위험성을 환자에게 미리 설명할 필요가 있었다는 점에 대하여 아쉽다는 소수의견이 있었음
심의결과
  • 신생아가 출생 후 1시간(출생 14시 8분, 사망 15시 8분)만에 사망하게 된 건으로, 이는 재태주수 36주+6일의 분만에서 신생아가 사망할 수 있는 보편적인 상황이 아니므로, 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 불가항력적으로 발생한 신생아 사망사고에 해당되어 보상금 3천만원을 지급 결정함

의료용어 : 아프가점수

  • Apgar(1958)에 의해 제작된 신생아 상태를 평가하고 기록하는 수단으로 본 연구에서는 출생 후 1분과 5분에 신생아의 5가지 징후, 즉 분당심박수, 호흡양상, 자극에 대한 반사 능력, 근육긴장도, 피부색의 증상을 측정하여 각각 0, 1, 2점으로 점수를 계산하며, 분만 후 1분과 5분에 각각 측정하며 최고점수는 10점임

  • 생후 1분에 측정한 아프가 점수는 신생아의 가사의 유무를 판단하여 응급처치에 필요성 여부를 조사하는 지표가 되며, 생후 5분에 측정한 아프가 점수는 신생아의 예후를 판정 하는 좋은 지표가 됨
  • 7~10점은 양호, 6점 이하를 신생아 가사로 정하는데, 0~3점은 중증가사, 4~6점은 중증도 가사에 해당함
  • 아프가 점수 7~10점인 신생아의 경우 상태가 양호하고 비인두강 내 이물을 흡입해내는 정도의 간단한 처치 외에 다른 도움을 필요로 하지 아니함
  • 출처 아동간호학회지, 이군자 외 2인, 분만중 시행한 전신마시지가 신생아 아프가점수, 분만경험 및 모아애착 반응에 미치는 효과

    출처 이군자 외 2인, 분만중 시행한 전신마시지가 신생아 아프가점수, 분만경험 및 모아애착 반응에 미치는 효과, 아동간호학회지 9(4):359-367, 2003

    출처 글로북스 편집국, 산과 글로북스 2009

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